Форма 4-ДОЗ

"Сведения о дозах облучения населения за счет естественного и техногенно измененного радиационного фона"
Редакция от 03.09.2002 — Документ не действует
Примечание:

Похожие формы:
  — Форма 4-ДОЗ от 16.10.2013 (ред. от 20.11.2014)
  — Форма 4-ДОЗ от 21.09.2006 (ред. от 31.12.2010)
  — Форма 4-ДОЗ от 21.09.2006

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"
СВЕДЕНИЯ О ДОЗАХ ОБЛУЧЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ЗА СЧЕТ ЕСТЕСТВЕННОГО И ТЕХНОГЕННО ИЗМЕНЕННОГО РАДИАЦИОННОГО ФОНА
 
 за 20
 
 г.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Представляют:
Сроки представления
Форма N 4-ДОЗ
Юридические лица, их обособленные подразделения, имеющие лаборатории радиационного контроля:
1 апреля
Утверждена
Постановлением
Госкомстата России
от 3 марта 2001 г. N 18
- центру госсанэпиднадзора субъекта Российской Федерации
 
центры госсанэпиднадзора субъектов Российской Федерации:
1 мая
- Федеральному радиологическому центру при Санкт - Петербургском НИИ радиационной гигиены (197101, г. Санкт - Петербург, ул. Мира, д. 8)
 
Федеральный радиологический центр при Санкт - Петербургском НИИ радиационной гигиены:
1 июня
- Российскому государственному медико - дозиметрическому регистру (249020, г. Обнинск, Калужская обл., ул. Королева, д. 4);
- Минздраву России
 
 
 
 
 
 
 
 
Годовая
Наименование отчитывающейся организации
 
 
 
 
 
Почтовый адрес
 
 
 
 
 
 
 
Код формы по ОКУД
Код (проставляет отчитывающаяся организация)
отчитываю-щейся организа-ции по ОКПО
вида деятельнос-ти по ОКВЭД
отрасли по ОКОНХ
территории по ОКАТО
минис-терства (ведомства), органа управления по ОКОГУ
организацион-но - правовой формы по ОКОПФ
формы собствен-ности по ОКФС
 
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0609312
 
 
 
 
 
 
 
 
Коды по ОКЕИ: тыс. человек - 792;
единицы - 642; доза - 639
Название района 1 (населенного пункта) 
Код 2 
Число жителей 3, тыс. человек 
Число измерений и мощность дозы 4, мкЗв/ч (мкР/ч) 
Число измерений и ЭРОА радона 5, Бк/куб. м 
Годовая эффективная доза, мЗв/год
Д
1К
МК
ОМ
Д
1К
МК
Д
1К
МК
ЧИ
МЭД
ЧИ
МЭД
ЧИ
МЭД
ЧИ
МЭД
ЧИ
ЭРОА
ЧИ
ЭРОА
ЧИ
ЭРОА
ВО 6 
радон 7 
пища 8 
полная 9 
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 Название района, округа, муниципального образования и др. территориальных единиц субъекта Российской Федерации, а также отдельных входящих в них населенных пунктов.
2 1 - город, 2 - поселок городского типа, 3 - сельский населенный пункт (деревня, село). Заполняется только для населенных пунктов.
3 Число жителей, проживающих: Д - в деревянных домах, 1К - в одноэтажных каменных домах, МК - в многоэтажных каменных домах.
4 Число проведенных измерений (ЧИ) мощности эквивалентной (экспозиционной) дозы в различных типах жилых домов (Д, 1К, МК) и на открытой местности (ОМ) и средние значения результатов измерений (МЭД).
5 Число проведенных измерений (ЧИ) эквивалентной равновесной объемной активности изотопов радона в воздухе помещений в различных типах жилых домов (Д, 1К, МК) и средние значения результатов измерений (ЭРОА).
6 Среднее значение годовой эффективной дозы внешнего облучения взрослых жителей района (населенного пункта).
7 Среднее значение годовой эффективной дозы внутреннего облучения взрослых жителей района (населенного пункта) за счет радона.
8 Среднее значение годовой эффективной дозы внутреннего облучения взрослых жителей района (населенного пункта) за счет потребления пищи (в том числе воды).
9 Среднее значение суммарной годовой эффективной дозы облучения взрослых жителей района (населенного пункта) за счет естественного и техногенно измененного радиационного фона.
Справочно:
общее число жителей субъекта Российской Федерации
 
 тыс. чел. Всего листов
 
Руководитель организации
 
 
(Ф.И.О.)
 (подпись)
Должностное лицо, ответственное за составление формы
 
 
 
(должность)
(Ф.И.О.)
 (подпись)
 
 
 "
 
 год
(номер контактного телефона)
 (дата составления документа)