Форма 3-ДОЗ

"Сведения о дозах облучения пациентов при проведении медицинских рентгенорадиологических исследований"
Редакция от 03.09.2002 — Документ не действует
Примечание:

Похожие формы:
  — Форма 3-ДОЗ от 30.11.2022
  — Форма 3-ДОЗ от 16.10.2013 (ред. от 20.11.2014)
  — Форма 3-ДОЗ от 21.09.2006 (ред. от 31.12.2010)
  — Форма 3-ДОЗ от 21.09.2006

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"
 
 
 
 
 
 
 
СВЕДЕНИЯ О ДОЗАХ ОБЛУЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МЕДИЦИНСКИХ РЕНТГЕНОРАДИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
 
за 20
 
г.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Представляют:
Сроки представления
Форма N 3-ДОЗ
юридические лица, их обособленные подразделения, использующие источники ионизирующих излучений в медицинских целях:
- органу управления здравоохранением субъекта Российской Федерации
- Федеральному управлению "Медбиоэкстрем" (по принадлежности)
органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации
- центру госсанэпиднадзора субъекта Российской Федерации
центры госсанэпиднадзора субъектов Российской Федерации, ФУ "Медбиоэкстрем";
- Федеральному радиологическому центру при Санкт-Петербургском НИИ радиационной гигиены (197101, г.Санкт-Петербург, ул.Мира, 8)
Федеральный радиологический центр при Санкт-Петербургском НИИ радиационной гигиены:
- Российскому государственному медико-дозиметрическому регистру (249020, г.Обнинск, Калужская обл., ул.Королева, 4)
Российский государственный медико-дозиметрический регистр:
- Минздраву России
1 апреля






1 мая



1 июня




1 июля




1 августа
Утверждена
Постановлением
Госкомстата России
от 26.09.2000 г. N 88
Годовая
Наименование отчитывающейся организации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Почтовый адрес
 
 
 
 
Код формы по ОКУД
Код (проставляет отчитывающаяся организация)
отчитываю- щейся органи- зации по ОКПО
вида деятель- ности по ОКВЭД
отрасли по ОКОНХ
территории по ОКАТО
министер- ства (ведом- ства), органа управления по ОКОГУ
организа- ционно - правовой формы по ОКОПФ
формы собс- твенности по ОКФС
 
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0609311
 
 
 
 
 
 
 
 
Код по ОКЕИ: человек - 792
Количество человек, проживающих на обслуживаемой территории
 
Количество человек, прошедших (получивших) рентгенорадиологические процедуры
 
1. Рассчитанные дозы облучения пациентов
(1000)
Код по ОКЕИ: единица - 642
 
N стр.
Кол-во рентгено- логических иссле- дований
Количество процедур по видам
Дозы облучения пациентов за год, полученные от каждого вида процедур
Эффективная доза (расчетная), мЗв (сумма граф с 10 по 15)
флюоро- граммы
рентгено- граммы
рентгено- скопии
компью- терная томогра- фия
радиону- клидные исследо- вания
прочие
флюоро- граммы
рентгено- граммы
рентгено- скопии
компью- терная томогра- фия
радиону- клидные исследо- вания
прочие
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Органы грудной клетки
1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Опорно-двигательная система
2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Желудочно-кишечный тракт
3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Голова (череп)
4
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Челюстно-лицевая область (включая стоматологию)
5
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Мочеполовая система
6
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Прочие
7
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Всего
8
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2. Измеренные дозы облучения пациентов
(2000)
Код по ОКЕИ: единица - 642
 
N стр.
Кол-во рентгено- логических иссле- дований
Количество процедур по видам
Дозы облучения пациентов за год, полученные от каждого вида процедур
Эффективная доза (расчетная), мЗв (сумма граф с 10 по 15)
флюоро- граммы
рентгено- граммы
рентгено- скопии
компью- терная томогра- фия
радиону- клидные исследо- вания
прочие
флюоро- граммы
рентгено- граммы
рентгено- скопии
компью- терная томогра- фия
радиону- клидные исследо- вания
прочие
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Органы грудной клетки
1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Опорно-двигательная система
2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Желудочно-кишечный тракт
3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Голова (череп)
4
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Челюстно-лицевая область (включая стоматологию)
5
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Мочеполовая система
6
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Прочие
7
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Всего
8
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Руководитель организации
 
 
(Ф.И.О.)
(подпись)
Должностное лицо, ответственное за составление формы
 
 
 
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
 
"
 
"
 
год
(номер контактного телефона)
(дата составления документа)