Зарегистрировано в Минюсте РФ 3 декабря 2007 г. N 10606
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ПРИКАЗ
от 6 ноября 2007 г. N 3542-Пр/07
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ИЗГОТОВЛЕНИЮ ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ ПО ЗАКАЗАМ ГРАЖДАН
Во исполнение п. 3 Постановления Правительства Российской Федерации от 11.04.2006 N 208 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 16, ст. 1746) и в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 26.01.2006 N 45 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 6, ст. 700) и Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 323 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; N 33, ст. 3499), и Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 647 "Об утверждении Положения о лицензировании деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 46, ст. 4797) приказываю:
1. Утвердить формы документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан:
1.1. Заявление о предоставлении лицензии (Приложение N 1).
1.2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 2).
1.3. Уведомление о предоставлении лицензии (Приложение N 3).
1.4. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии (Приложение N 4).
1.5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 5).
1.6. Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 6).
1.7. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий (Приложение N 7).
1.8. Заявление о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии (копии документа, подтверждающего наличие лицензии) (Приложение N 8).
2. Организацию работы по лицензированию деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан возложить на Управление лицензирования в сфере здравоохранения и социального развития (А.А. Корсунский).
3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя руководителя Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития И.Ф. Серегину.
Руководитель
Н.В.ЮРГЕЛЬ
Приложение N 1
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07
Регистрационный номер: ___________________________ от ____________
(заполняется
лицензирующим органом)
Штамп учреждения В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ
В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
по заказам граждан N ____________, предоставленной _______________ _____________________ на срок действия с ___________ по __________
(наименование
лицензирующего
органа)
<*> Нужное указать. в лице __________________________________________________________, Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя действующего на основании _______________________________________, (документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан/ оформить приложение к лицензии на осуществление деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан (нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя _________________________
ФИО, подпись
М.П.
"__" ___________ 200_ г.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _____________________, представитель
ФИО
соискателя лицензии (лицензиата) _____________________ представил,
наименование
соискателя лицензии
(лицензиата)
а лицензирующий орган _______________________ принял от соискателя
наименование
лицензирующего органа
лицензии (лицензиата) "__" ______ 200_ г. за N _____ нижеследующие
документы для предоставления лицензии (приложения к лицензии,
переоформления) на осуществление деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан
<*> С представлением оригиналов в случае, если верность копий не засвидетельствована в нотариальном порядке. Документы сдал: _____________ Документы принял: ________________ _____________________________ __________________________________
ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись М.П.
Приложение N 2
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07
Регистрационный номер: _________________________ от ____________ (заполняется лицензирующим органом) В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан регистрационный N __________, выданного___________________________ (наименование лицензирующего органа) на срок с ___________ по _____________ в связи с: _________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования _________ <*> изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя _________ <*> изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя _________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем _________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
<*> Нужное указать.
<*> Нужное указать. в лице __________________________________________________________, ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя действующего на основании ___________________, просит переоформить (документ, подтверждающий полномочия) документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" ___________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя ______________
ФИО,
должность,
подпись
М.П.
Приложение N 3
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ 109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1 тел. 298 46 28, 298 46 11
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о лицензировании деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 647: 1.xx. предоставить лицензию N __________________ на осуществление деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан сроком на 5 лет с _____________ по _______________ наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя: __________________________________________________________________ юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ИНН ______________________________________ ГРН/ОГРН _________________________________ адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Выписка верна. Заместитель Руководителя Федеральной службы ______________ _______________ (подпись) (ФИО) Исполнитель ФИО, телефон
Приложение N 4
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел. 298 46 28, 298 46 11
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о лицензировании деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 647: 1.xx. отказать в предоставлении лицензии на осуществление деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя: __________________________________________________________________ юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________ ИНН ______________________________________ ГРН/ОГРН _________________________________ адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности: __________________________________________________________________ Причины отказа: - нарушение ст. ______________________________ Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности". - нарушение пунктов _________________ Положения о лицензировании деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 647 (акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий от ______). Выписка верна. Заместитель Руководителя Федеральной службы ______________ _______________ (подпись) (ФИО) Исполнитель ФИО, телефон
Приложение N 5
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ 109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1 тел. 298 46 28, 298 46 11
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о лицензировании деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 647: 1.xx. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан N ______ сроком действия с _____ по _____, предоставленную _______________________ (наименование лицензирующего органа) на N ______ сроком действия с ________ до окончания срока действия лицензии наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя: __________________________________________________________________ юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________ ИНН ______________________________________ ГРН/ОГРН _________________________________ адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: __________________________________________________________________ Выписка верна. Заместитель Руководителя Федеральной службы ______________ _______________ (подпись) (ФИО) Исполнитель ФИО, телефон
Приложение N 6
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел. 298 46 28, 298 46 11
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о лицензировании деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 647: 1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан N _____ сроком действия с ______ по ______, предоставленную _____________________ (наименование лицензирующего органа) наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя: __________________________________________________________________ юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________ ИНН ______________________________________ ГРН/ОГРН _________________________________ адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: __________________________________________________________________ Причины отказа: - нарушение ст. _______ Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", - нарушение пунктов ______ Положения о лицензировании деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 647. Выписка верна. Заместитель Руководителя Федеральной службы ______________ _______________ (подпись) (ФИО) Исполнитель ФИО, телефон
Приложение N 7
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ
В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
исх. N ___________________
от "__" __________ 200_ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении выписки из реестра лицензий
на осуществление деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан
в лице __________________________________________________________, Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя действующего на основании _______________________________________, (документ, подтверждающий полномочия) просит предоставить выписку из реестра лицензий на осуществление деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан.
<*> Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности". Руководитель организации-заявителя _______________________________ ФИО, должность, подпись "__" __________ 200_ г. М.П.
Приложение N 8
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ
В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
исх. N ___________________
от "__" __________ 200_ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении дубликата/копии
документа, подтверждающего наличие лицензии
на осуществление деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан
в лице __________________________________________________________, Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя действующего на основании _______________________________________, (документ, подтверждающий полномочия) просит предоставить дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан.
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности". Руководитель организации-заявителя _______________________________ ФИО, должность, подпись "__" __________ 200_ г. М.П.