Зарегистрировано в Минюсте РФ 16 сентября 2008 г. N 12300
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 21 августа 2008 г. N 439н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ УВЕДОМЛЕНИЯ О ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ, ПРОТЕЗАМИ, ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ, НАПРАВЛЕНИЯ НА ИХ ПОЛУЧЕНИЕ ЛИБО ИЗГОТОВЛЕНИЕ, СПЕЦИАЛЬНОГО ТАЛОНА И ИМЕННОГО НАПРАВЛЕНИЯ ДЛЯ БЕСПЛАТНОГО ПОЛУЧЕНИЯ ПРОЕЗДНЫХ ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ ПРОЕЗДА К МЕСТУ НАХОЖДЕНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩЕЙ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ, ПРОТЕЗАМИ, ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ
В соответствии с пунктом 5 Правил обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. N 240 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 15, ст. 1550) приказываю:
Утвердить:
форму уведомления о постановке на учет по обеспечению техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями согласно приложению N 1;
форму направления на получение либо изготовление технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий согласно приложению N 2;
форму специального талона на право бесплатного получения проездных документов для проезда на железнодорожном транспорте к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями, согласно приложению N 3;
форму именного направления для бесплатного получения проездных документов на проезд автомобильным, воздушным и водным транспортом к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями, согласно приложению N 4.
Министр
Т.А.ГОЛИКОВА
Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 21 августа 2008 г. N 439н
Бланк исполнительного органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации
Уведомление
о постановке на учет по обеспечению техническими
средствами реабилитации, протезами,
протезно-ортопедическими изделиями
N ________ от "__" _______ 20__ г.
Уважаемый(ая) ____________________________________________________
(Ф.И.О. инвалида, ветерана)
Вы поставлены на учет в __________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование исполнительного органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
для обеспечения (получения, изготовления, замены) (нужное
подчеркнуть) _____________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование технического средства реабилитации, протеза,
протезно-ортопедического изделия)
Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого
инвалиду, ветерану выдано уведомление):
индивидуальная программа реабилитации N ___ от "__" ______ 20__ г.
заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей
лечебно-профилактическую помощь, N ____ от "__" __________ 20__ г.
заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей
лечебно-профилактическую помощь, об отсутствии противопоказаний к
обеспечению техническими средствами реабилитации, протезами,
протезно-ортопедическими изделиями N ___ от "__" _________ 20__ г.
Ваш регистрационный номер по постановке на учет __________________
от "__" _________ 20__ г.
Справки по телефону: _____________________________________________
Должность ответственного
лица исполнительного органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации _________________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 21 августа 2008 г. N 439н
Бланк исполнительного органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации
Направление
на получение либо изготовление технических средств
реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий
N ______ от "__" ______ 20__ г.
Гр. ______________________________________________________________
(Ф.И.О. инвалида, ветерана)
Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана
(СНИЛС) __________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида,
ветерана _________________________________________________________
серия ___________ номер ______________ дата выдачи _______________
выдан ____________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
__________________________________________________________________
Направляется в ___________________________________________________
_________________________________________________________________,
(наименование организации, в которую направляется инвалид, ветеран
(далее - Организация))
расположенной по адресу _________________________________________,
для получения, изготовления (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________
(наименование технического средства реабилитации, протеза, протезно-ортопедического изделия) Направление выдано на основании заявления инвалида, ветерана N ______ от "__" ________ 20__ г. Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого инвалиду, ветерану выдано направление): индивидуальная программа реабилитации N ___ от "__" ______ 20__ г. заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, N _____ от "__" _________ 20__ г. заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, об отсутствии противопоказаний к обеспечению техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями N ____ от "__" ________ 20__ г. Направление действительно <*> до "__" _____ 20__ г. Должность ответственного лица исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации _________ _______________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П.
Примечание. В случае поступления настоящего направления в Организацию после выполнения обязательств по государственному контракту (договору), заключенному исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации с Организацией, в полном объеме Организация в обязательном порядке должна уведомить об этом исполнительный орган Фонда социального страхования Российской Федерации и направить гражданина, предъявившего настоящее направление, в исполнительный орган Фонда социального страхования Российской Федерации для решения вопроса обеспечения техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями.
<*> Указывается в пределах срока действия государственного контракта (договора), заключенного исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации с Организацией. ------------------------------------------------------------------
Отрывной талон к направлению N __ от "__" ____ 20__ г. <*> выданному ________________________________________________________ __________________________________________________________________ (наименование исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации) Ф.И.О. инвалида, ветерана ________________________________________ Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана (СНИЛС) __________________________________________________________ М.П. исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации Направление принято Организацией Направление сдано инвалидом, ветераном (лицом, представляющим его интересы) "__" ___________ 20__ г. "__" ____________ 20__ г. ______________________________ (подпись инвалида, ветерана (лица, представляющего его интересы)) ________________________________ (должность ответственного лица ______________________________
Организации, принявшей (расшифровка подписи) направление) ______________________________ ________________________________ (реквизиты документа, (подпись) ______________________________ ________________________________ на основании которого (расшифровка подписи) ______________________________ лицо представляет интересы инвалида, ветерана) М.П. Организации
<*> Подлежит возврату Организацией в исполнительный орган Фонда социального страхования Российской Федерации, выдавший направление, вместе с документами для оплаты, предусмотренными государственным контрактом (договором), заключенным исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации с Организацией.
Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 21 августа 2008 г. N 439н
Приложение N 4
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 21 августа 2008 г. N 439н