Приказ Росздравнадзора от 06.11.2007 N 3542-ПР/07

"Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан"
Редакция от 09.07.2010 — Документ утратил силу, см. «Приказ Росздравнадзора от 09.01.2013 N 1-ПР/13»
Показать изменения

Зарегистрировано в Минюсте РФ 3 декабря 2007 г. N 10606

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ПРИКАЗ
от 6 ноября 2007 г. N 3542-Пр/07

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ИЗГОТОВЛЕНИЮ ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ ПО ЗАКАЗАМ ГРАЖДАН

(в ред. Приказов Росздравнадзора от 06.06.2008 N 4355-Пр/08, от 09.07.2010 N 6551-Пр/10)

Во исполнение п. 3 Постановления Правительства Российской Федерации от 11.04.2006 N 208 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 16, ст. 1746) и в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 26.01.2006 N 45 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 6, ст. 700) и Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 323 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; N 33, ст. 3499), и Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 647 "Об утверждении Положения о лицензировании деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 46, ст. 4797) приказываю:

1. Утвердить формы документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан:

1.1. Заявление о предоставлении лицензии (Приложение N 1).

1.2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 2).

1.3. Уведомление о предоставлении лицензии (Приложение N 3).

1.4. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии (Приложение N 4).

1.5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 5).

1.6. Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 6).

1.7. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий (Приложение N 7).

1.8. Заявление о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии (копии документа, подтверждающего наличие лицензии) (Приложение N 8).

1.9. Заявление о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 9). (в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.06.2008 N 4355-Пр/08)

1.10. Уведомление о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 10). (в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.06.2008 N 4355-Пр/08)

1.11. Уведомление об отказе в продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 11). (в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.06.2008 N 4355-Пр/08)

2. Организацию работы по лицензированию деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан возложить на Управление лицензирования в сфере здравоохранения и социального развития (А.А. Корсунский).

3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя руководителя Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития И.Ф. Серегину.

Руководитель
Н.В.ЮРГЕЛЬ

Приложение N 1
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07 

Регистрационный номер: ___________________________ от ____________
                              (заполняется
                         лицензирующим органом)
 
       Штамп учреждения            В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ
                                   В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                   И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
 
                      (для юридического лица
               или индивидуального предпринимателя)
 

    (в ред. Приказа Росздравнадзора от 09.07.2010 N 6551-Пр/10) 
 
 
 
 
О предоставлении лицензии  на  осуществление  деятельности  по 
изготовлению   протезно-ортопедических   изделий   по  заказам 
 
 
 
граждан 
 
 
 
Об  оформлении  приложения   к   лицензии   на   осуществление 
деятельности по изготовлению протезно-ортопедических   изделий 
 
 
 
по заказам граждан N ____________, предоставленной _______________
_____________________ на срок действия с ___________ по __________

   (наименование

   лицензирующего
      органа)

1. 
Организационно-правовая форма и 
полное наименование 
юридического лица/ 
Фамилия, имя, отчество (в 
случае, если имеется), данные 
документа, удостоверяющего 
личность индивидуального 
предпринимателя 
 
2. 
Сокращенное наименование <*> 
(если имеется) 
 
3. 
Фирменное наименование <*> 
 
4. 
Место нахождения юридического 
лица; 
Место жительства 
индивидуального предпринимателя 
(с указанием почтового индекса) 
 
5. 
Почтовый адрес 
лицензиата/соискателя лицензии 
(с указанием почтового индекса) 
 
6. 
Адреса мест осуществления 
деятельности, телефон (с 
указанием почтового индекса) 
1. 
2. 
7. 
Основной государственный 
регистрационный номер записи о 
государственной регистрации 
(для индивидуального 
предпринимателя), 
Государственный регистрационный 
номер (для юридического лица) 
 
8. 
Данные документа, 
подтверждающего факт внесения 
сведений о юридическом лице в 
Единый государственный реестр 
юридических лиц или 
индивидуальном предпринимателе 
в Единый государственный реестр 
индивидуальных предпринимателей 
Выдан                      
___________________________ 
  орган, выдавший документ 
Дата выдачи __________     
Бланк: серия _______ N ____ 
9. 
Идентификационный номер 
налогоплательщика 
 
10.
 
Наименование, код 
подразделения, адрес налоговой 
инспекции 
(с указанием почтового индекса) 
 
 
 
 
Код подразделения          
___________________________ 
Адрес налоговой инспекции  
___________________________ 
___________________________ 
11.
 
Данные документа о постановке 
соискателя лицензии 
(лицензиата) на учет в 
налоговом органе 
Выдан _____________________ 
___________________________ 
  орган, выдавший документ 
Дата выдачи _______________ 
Бланк: серия _______ N ____ 
12.
 
Контактный телефон, факс 
соискателя лицензии/лицензиата 
 
13.
 
Адрес электронной почты 
(если имеется) 
 
 



    <*> Нужное указать.
 
в лице __________________________________________________________,
             Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
         юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
                           (документ, подтверждающий полномочия)

    просит  предоставить лицензию на осуществление деятельности по
изготовлению  протезно-ортопедических  изделий по заказам граждан/
оформить   приложение  к лицензии на осуществление деятельности по
изготовлению  протезно-ортопедических  изделий  по заказам граждан
(нужное подчеркнуть).

    Достоверность представленных документов подтверждаю.
 
Руководитель организации-заявителя _________________________
                                         ФИО, подпись
                                              М.П.
 
"__" ___________ 200_ г.
 
                         Опись документов
 
Настоящим удостоверяется, что _____________________, представитель
                                        ФИО
соискателя лицензии (лицензиата) _____________________ представил,
                                     наименование
                                  соискателя лицензии
                                     (лицензиата)
а лицензирующий орган _______________________ принял от соискателя
                           наименование
                       лицензирующего органа
лицензии (лицензиата) "__" ______ 200_ г. за N _____ нижеследующие
документы  для  предоставления  лицензии  (приложения  к лицензии,
переоформления)  на  осуществление  деятельности  по  изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан
 
 N 
п/п
 
        Наименование документа 
Кол-во 
листов 
Дополнительно 
представлено 
1. 
Заявление о предоставлении лицензии  
(приложения к лицензии) 
 
 
 
2. 
<*> Копии учредительных документов 
 
 
 
3. 
Документ, подтверждающий уплату 
государственной пошлины 
за предоставление лицензирующим 
органом лицензии (переоформление 
лицензии)
 
 
 
 
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 09.07.2010 N 6551-Пр/10)   
 
 
 
 
 
4. 
<*> Копии документов, подтверждающих 
право собственности или иное законное 
основание использования помещений для 
осуществления лицензируемой 
деятельности 
       
              
5. 
<*> Копии документов, подтверждающих 
право собственности или иное законное 
основание использования оборудования 
для осуществления лицензируемой 
деятельности 
 
 
 
6. 
<*> Копии документов, 
свидетельствующих о поверке и (или) 
калибровке средств измерений 
 
 
 
7. 
<*> Копии технических условий на 
протезно-ортопедические изделия 
 
 
 
8. 
<*> Копии документов о высшем или 
среднем профессиональном 
(техническом) образовании, 
о высшем медицинском 
образовании и стаже работы 
специалистов, ответственных за 
изготовление и качество протезно- 
ортопедических изделий 
 
 
 
9. 
Доверенность на лицо, представляющее 
документы на лицензирование 
 
 
 
 



    <*>  С представлением оригиналов в случае, если верность копий
не засвидетельствована в нотариальном порядке.
 
Документы сдал: _____________   Документы принял: ________________
_____________________________   __________________________________

   ФИО, должность, подпись            ФИО, должность, подпись
 
М.П.
 
 
 

Приложение N 2
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07 

Регистрационный номер: _________________________   от ____________
                             (заполняется
                        лицензирующим органом)
 
                                          В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
                                           ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
                                                РАЗВИТИЯ
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
 
                      (для юридического лица
               или индивидуального предпринимателя)
 
       О переоформлении документа, подтверждающего наличие
             лицензии на деятельность по изготовлению
                 протезно-ортопедических изделий
                        по заказам граждан
 

    (в ред. Приказа Росздравнадзора от 09.07.2010 N 6551-Пр/10) 
 
регистрационный N __________, выданного___________________________
                                             (наименование
                                         лицензирующего органа)
              на срок с ___________ по _____________
 
в связи с:
_________ <*>  реорганизацией    юридического    лица    в   форме
преобразования
_________ <*> изменением  наименования юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя
_________ <*> изменением  места  нахождения юридического лица  или
места жительства индивидуального предпринимателя
_________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого
вида   деятельности    юридическим    лицом   или   индивидуальным
предпринимателем
_________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
 



    <*> Нужное указать.
 
 
      Сведения о заявителе 
     Сведения 
   о лицензиате
 
     Сведения 
 о правопреемнике 
1. 
Организационно-правовая форма и 
полное наименование 
юридического лица/Фамилия, имя, 
отчество (в случае, если 
имеется), данные документа, 
удостоверяющего личность 
индивидуального предпринимателя 
 
 
 
2. 
Сокращенное наименование <*> 
(если имеется) 
 
 
 
3. 
Фирменное наименование <*> 
 
 
 
4. 
Место нахождения юридического 
лица; Место жительства 
индивидуального предпринимателя 
(с указанием почтового индекса) 
 
 
 
5. 
Адреса мест осуществления 
лицензируемого вида 
деятельности (с указанием 
почтового индекса) 
(с указанием оснований 
изменения адресов мест 
1. Адрес:        
_________________ 
2. Адрес:       
_________________ 
1. Адрес: _______ 
2. Адрес: _______ 
Основание 
изменения: 
_________________ 
   
осуществления деятельности).   
Перечень протезно- 
ортопедических изделий, 
производство которых 
осуществляется, с указанием 
обозначений нормативных 
документов. 
 N 
п/п
 
  Наименование  
     изделия 
 Обозначение 
 нормативного 
  документа 
1. 
2. 
 
 
 
6. 
Почтовый адрес лицензиата/ 
соискателя лицензии 
(с указанием почтового индекса) 
 
 
 
7. 
Основной государственный 
регистрационный номер записи о 
государственной регистрации 
(для индивидуального 
предпринимателя), 
Государственный регистрационный 
номер (для юридического лица) 
 
 
 
8. 
Данные документа, 
подтверждающего 
факт внесения сведений о 
юридическом лице в Единый 
государственный реестр 
юридических лиц или 
индивидуальном предпринимателе 
в Единый государственный реестр 
индивидуальных предпринимателей 
Выдан ___________ 
_________________ 
(орган, выдавший 
    документ)   
Дата выдачи     
_________________ 
Бланк: серия ____ 
N _______________ 
Выдан ___________ 
_________________ 
(орган, выдавший 
    документ)   
Дата выдачи     
_________________ 
Бланк: серия ____ 
N _______________ 
9. 
Идентификационный номер 
налогоплательщика 
 
 
 
10.
 
Наименование, код 
подразделения, адрес налоговой 
инспекции 
(с указанием почтового индекса) 
 
Код подразделения 
_________________ 
Адрес налоговой  
инспекции        
_________________ 
_________________ 
Код подразделения 
_________________ 
Адрес налоговой  
инспекции        
_________________ 
_________________ 
11.
 
Данные документа о постановке 
лицензиата на учет в налоговом 
органе 
Выдан ___________ 
_________________ 
 (орган, выдавший 
     документ)   
Дата выдачи      
_________________ 
Бланк: серия ____ 
N _______________ 
Выдан ___________ 
_________________ 
 (орган, выдавший 
     документ)   
Дата выдачи      
_________________ 
Бланк: серия ____ 
N _______________ 
12.
 
Данные документа, 
подтверждающего факт внесения 
изменений в сведения о 
юридическом лице в Единый 
государственный реестр 
юридических лиц или 
индивидуальном предпринимателе 
в Единый государственный реестр 
индивидуальных предпринимателей 
Выдан _____________________________ 
       (орган, выдавший документ) 
Дата выдачи _______________________ 
Бланк: серия _________ N __________
13.
 
Контактный телефон, факс 
лицензиата 
 
14.
 
Адрес электронной почты 
(если имеется) 
 
 



    <*> Нужное указать.
 
в лице __________________________________________________________,
             ФИО, должность руководителя юридического лица
                  или индивидуального предпринимателя
действующего на основании ___________________, просит переоформить
                              (документ,
                            подтверждающий
                              полномочия)
документ,  подтверждающий   наличие   лицензии   на  осуществление
деятельности  по  изготовлению  протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан.
 

    Копию  платежного  поручения  с  оригинальной отметкой банка о
принятии  к  исполнению платежа (государственной пошлины в размере
200  рублей)  за переоформление документа, подтверждающего наличие
лицензии, прилагаю.
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 09.07.2010 N 6551-Пр/10) 
 

    Достоверность представленных сведений подтверждаю.
 
"__" ___________ 200_ г.      Руководитель
                              организации-заявителя ______________
                                                         ФИО,
                                                      должность,
                                                       подпись
                                       М.П.
 
 
 

Приложение N 3
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07 

         Герб РФ                      
 
 
ИФНС/лицензиату
 
 
 
Министерство здравоохранения

   и социального развития

    Российской Федерации
 

     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

    СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
 
      109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
 тел. 298 46 28, 298 46 11
 
 
Выписка из Приказа Росздравнадзора
 
 
 
 
от _____________ N _______________
 
 
 

    В  соответствии  со  ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением
о   Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере  здравоохранения  и
социального  развития,  утвержденным  Постановлением Правительства
Российской   Федерации   от   30.06.2004   N   323,  Положением  о
лицензировании         деятельности         по        изготовлению
протезно-ортопедических  изделий  по заказам граждан, утвержденным
Постановлением  Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N
647:
1.xx. предоставить лицензию N __________________ на  осуществление
деятельности  по  изготовлению  протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан сроком на 5 лет с _____________ по _______________
 
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
 
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП:
ИНН ______________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________
адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
Выписка верна.
 
Заместитель Руководителя
Федеральной службы                ______________   _______________
                                     (подпись)          (ФИО)
 
Исполнитель
ФИО, телефон
 
 
 

Приложение N 4
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07 

         Герб РФ                
 
 
соискателю лицензии/лицензиату
 
 
 
Министерство здравоохранения

   и социального развития

    Российской Федерации
 

     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

    СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
 
      109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
 тел. 298 46 28, 298 46 11
 
 
Выписка из Приказа Росздравнадзора
 
 
 
 
от _____________ N _______________
 
 
 

    В  соответствии  со  ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением
о   Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере  здравоохранения  и
социального  развития,  утвержденным  Постановлением Правительства
Российской   Федерации   от   30.06.2004   N   323,  Положением  о
лицензировании         деятельности         по        изготовлению
протезно-ортопедических  изделий  по заказам граждан, утвержденным
Постановлением  Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N
647:
1.xx.  отказать   в   предоставлении   лицензии   на осуществление
деятельности  по  изготовлению  протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан
 
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
 
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________
адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
 
Причины отказа:
- нарушение ст. ______________________________ Федерального закона  
от   08.08.2001   N   128-ФЗ   "О   лицензировании отдельных видов
деятельности".
- нарушение пунктов _________________ Положения  о  лицензировании
деятельности  по  изготовлению  протезно-ортопедических изделий по
заказам   граждан,   утвержденным   Постановлением   Правительства
Российской Федерации от 04.11.2006 N 647 (акт проверки возможности
выполнения  соискателем лицензии лицензионных требований и условий
от ______).
 
Выписка верна.
 
Заместитель Руководителя
Федеральной службы                ______________   _______________
                                     (подпись)          (ФИО)
 
Исполнитель
ФИО, телефон
 
 
 

Приложение N 5
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07 

         Герб РФ                     
 
 
ИФНС/лицензиату
 
 
 
Министерство здравоохранения

   и социального развития

    Российской Федерации
 

     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

    СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
 
      109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
 тел. 298 46 28, 298 46 11
 
 
Выписка из Приказа Росздравнадзора
 
 
 
 
от _____________ N _______________
 
 
 

    В  соответствии  со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением
о   Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере  здравоохранения  и
социального  развития,  утвержденным  Постановлением Правительства
Российской   Федерации   от   30.06.2004   N   323,  Положением  о
лицензировании         деятельности         по        изготовлению
протезно-ортопедических  изделий  по заказам граждан, утвержденным
Постановлением  Правительства  Российской  Федерации от 04.11.2006
N 647:
1.xx. переоформить   документ,  подтверждающий  наличие   лицензии
на       осуществление      деятельности      по      изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан N ______ сроком
действия с _____ по _____, предоставленную _______________________
                                                (наименование
                                                лицензирующего
                                                   органа)
на N ______ сроком действия с ________ до окончания срока действия
лицензии  наименование    юридического        лица/индивидуального
предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
 
Выписка верна.
 
Заместитель Руководителя
Федеральной службы                ______________   _______________
                                     (подпись)          (ФИО)
 
Исполнитель
ФИО, телефон
 
 
 

Приложение N 6
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07 

         Герб РФ                     
 
 
  лицензиату  
 
 
Министерство здравоохранения

   и социального развития

    Российской Федерации
 

     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

    СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
 
      109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
 тел. 298 46 28, 298 46 11
 
 
Выписка из Приказа Росздравнадзора
 
 
 
 
от _____________ N _______________
 
 
 

    В  соответствии  со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением
о   Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере  здравоохранения  и
социального  развития,  утвержденным  Постановлением Правительства
Российской   Федерации   от   30.06.2004   N   323,  Положением  о
лицензировании         деятельности         по        изготовлению
протезно-ортопедических  изделий  по заказам граждан, утвержденным
Постановлением  Правительства  Российской  Федерации от 04.11.2006
N 647:
1.xx.  отказать  в   переоформлении   документа,   подтверждающего
наличие  лицензии  на  осуществление  деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических  изделий по заказам граждан N _____ сроком
действия с ______ по ______, предоставленную _____________________
                                                 (наименование
                                                 лицензирующего
                                                     органа)
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушение ст. _______ Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности",
- нарушение пунктов ______ Положения о лицензировании деятельности
по   изготовлению   протезно-ортопедических   изделий  по  заказам
граждан,  утвержденного  Постановлением  Правительства  Российской
Федерации от 04.11.2006 N 647.
 
Выписка верна.
 
Заместитель Руководителя
Федеральной службы                ______________   _______________
                                     (подпись)          (ФИО)
 
Исполнитель
ФИО, телефон
 
 
 

Приложение N 7
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07 

                                   В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ
                                   В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                   И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
 
исх. N ___________________
от "__" __________ 200_ г.
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
 
                      (для юридического лица
               или индивидуального предпринимателя)
 
           о предоставлении выписки из реестра лицензий
          на осуществление деятельности по изготовлению
        протезно-ортопедических изделий по заказам граждан
 

   (в ред. Приказа Росздравнадзора от 09.07.2010 N 6551-Пр/10) 
 
1.
 
Организационно-правовая форма и 
полное наименование            
юридического лица/             
Фамилия, имя, отчество (в      
случае, если имеется), данные  
документа, удостоверяющего     
личность индивидуального       
предпринимателя                
                            
2.
 
Место нахождения юридического  
лица; Место жительства         
индивидуального предпринимателя 
(с указанием почтового индекса) 
 
3.
 
Почтовый адрес                 
лицензиата/соискателя лицензии 
(с указанием почтового индекса) 
 
4.
 
Адреса мест осуществления      
деятельности                   
(с указанием почтового индекса) 
 
5.
 
Контактный телефон, факс
 
 
 
в лице __________________________________________________________,
            Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
          юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
                           (документ, подтверждающий полномочия)
просит  предоставить  выписку из реестра лицензий на осуществление
деятельности  по  изготовлению  протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан.
 
Сноска <*> - Исключена.
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 09.07.2010 N 6551-Пр/10) 
 
Руководитель организации-заявителя _______________________________
                                       ФИО, должность, подпись
 
"__" __________ 200_ г.                         М.П.
 
 
 

Приложение N 8
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07 

                                   В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ
                                   В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                   И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
 
исх. N ___________________
от "__" __________ 200_ г.
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
 
                      (для юридического лица
               или индивидуального предпринимателя)
 
                 о предоставлении дубликата/копии
           документа, подтверждающего наличие лицензии
          на осуществление деятельности по изготовлению
        протезно-ортопедических изделий по заказам граждан


   (в ред. Приказа Росздравнадзора от 09.07.2010 N 6551-Пр/10) 
 
1.
 
Организационно-правовая форма и 
полное наименование            
юридического лица/             
Фамилия, имя, отчество (в      
случае, если имеется), данные  
документа, удостоверяющего     
личность индивидуального       
предпринимателя                
                            
2.
 
Место нахождения юридического  
лица; Место жительства         
индивидуального предпринимателя 
(с указанием почтового индекса) 
 
3.
 
Основной государственный       
регистрационный номер записи о 
государственной регистрации    
(для индивидуального           
предпринимателя),              
Государственный регистрационный 
номер                          
(для юридического лица)        
 
4.
 
Идентификационный номер        
налогоплательщика              
 
5.
 
Почтовый адрес                 
лицензиата/соискателя лицензии 
(с указанием почтового индекса) 
 
6.
 
Адреса мест осуществления      
деятельности (с указанием      
почтового индекса)             
 
7.
 
Контактный телефон, факс       
 
 
в лице __________________________________________________________,
            Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
         юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
                           (документ, подтверждающий полномочия)
просит    предоставить    дубликат    документа,   подтверждающего
наличие лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии
на       осуществление      деятельности      по      изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан.
 



    <*>   Лицензиат   прилагает   к  заявлению платежный документ,
подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200 рублей
за выдачу дубликата, подтверждающего наличие лицензии.
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 09.07.2010 N 6551-Пр/10) 
 
Руководитель организации-заявителя _______________________________
                                       ФИО, должность, подпись
 
"__" __________ 200_ г.                        М.П.
 
 
 

Приложение N 9
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 06.06.2008 N 4355-Пр/08 

Регистрационный номер: ________________________    от ____________
                             (заполняется
                        лицензирующим органом)
 
                                       В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
                                ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                      И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
                      (для юридического лица
               или индивидуального предпринимателя)
 
         О продлении в порядке переоформлении документа,
        подтверждающего наличие лицензии на осуществление
       деятельности по изготовлению протезно-ортопедических
                   изделий по заказам граждан
 
  (в ред. Приказов Росздравнадзора от 06.06.2008 N 4355-Пр/08, 
                   от 09.07.2010 N 6551-Пр/10) 
 
регистрационный N __________, выданного___________________________
                                              (наименование
                                          лицензирующего органа)
              на срок с ___________ по _____________
 
           в связи с окончанием срока действия лицензии
 
 
    Сведения о заявителе 
      Сведения о 
      лицензиате 
  Сведения о 
правопреемнике
1 
             2 
          3 
      4 
1. 
Организационно-правовая 
форма и полное 
наименование юридического 
лица/Фамилия, имя, 
отчество (в случае, 
если имеется), данные 
документа, 
удостоверяющего личность 
индивидуального 
предпринимателя 
 
 
 
2. 
Сокращенное 
наименование <*> 
(если имеется) 
 
 
 
3. 
Фирменное 
наименование <*> 
 
 
 
4. 
Место нахождения 
юридического лица; 
Место жительства 
индивидуального 
предпринимателя (с 
указанием почтового 
индекса)
 
 
 
 
5. 
Адреса мест 
осуществления 
лицензируемого вида 
деятельности (с 
указанием почтового 
индекса) (с указанием 
оснований изменения 
адресов мест 
осуществления 
деятельности). 
1. Адрес: 
____________________ 
2. Адрес: 
____________________ 
1. Адрес: 
____________ 
2. Адрес: 
____________ 
Основание 
изменения: 
____________ 
Перечень 
протезно-ортопедических 
изделий, указанных в 
лицензии, с обозначением  
нормативных документов 
N п/п 
Наименование 
изделия 
Обозначение 
нормативного  
документа
 
 
 
 
 
1. 
 
 
 
 
 
 
 
2. 
 
 
 
6. 
Почтовый адрес 
лицензиата (с 
указанием почтового 
индекса) 
 
 
 
7. 
Основной государственный  
регистрационный номер 
записи о государственной 
регистрации (для 
индивидуального 
предпринимателя), 
Государственный 
регистрационный номер 
(для юридического лица) 
 
 
 
8. 
Данные документа, 
подтверждающего факт 
внесения сведений о 
юридическом лице в 
Единый 
государственный реестр 
юридических лиц или 
индивидуальном 
предпринимателе в 
Единый государственный 
реестр индивидуальных 
предпринимателей 
Выдан 
______________ 
_________________ 
(орган, выдавший 
документ) 
Дата выдачи 
_________________ 
Бланк: серия 
_______ 
N _______________ 
Выдан 
______________ 
______________ 
(орган, 
выдавший 
документ) 
Дата выдачи 
______________ 
Бланк: серия _ 
N _____________
9. 
Идентификационный 
номер 
налогоплательщика 
 
 
 
10.
 
Наименование, код 
подразделения, адрес 
налоговой инспекции 
(с указанием почтового 
индекса) 
Код подразделения 
 __ _____________ 
Адрес налоговой 
инспекции 
_________________ 
_________________ 
Код 
подразделения 
____ 
_____________ 
Адрес 
налоговой 
инспекции 
_____________ 
_____________ 
11.
 
Данные документа о 
постановке лицензиата 
на учет в 
налоговом органе 
Выдан ___________ 
_________________ 
(орган, выдавший 
документ) 
Дата выдачи 
__________________ 
Бланк: серия _____ 
N ________________ 
Выдан 
_____________ 
_____________ 
(орган, 
выдавший 
документ) 
Дата выдачи 
_____________ 
Бланк: серия 
_________ 
N ___________ 
12.
 
Данные документа, 
подтверждающего факт 
внесения изменений в 
сведения о юридическом 
лице в Единый 
государственный реестр 
юридических лиц или 
индивидуальном 
предпринимателе в 
Единый государственный 
реестр индивидуальных 
предпринимателей 
Выдан 
____________________ 
(орган, выдавший 
документ) 
Дата выдачи 
_____________________ 
Бланк: серия ________ 
N ___________ 
13.
 
Контактный телефон, факс 
лицензиата 
 
14.
 
Адрес электронной почты 
(если имеется) 
 
 



    <*> Нужное указать.
 
в лице __________________________________________________________,
             ФИО, должность руководителя юридического лица
                  или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________, просит продлить
                                (документ,
                              подтверждающий
                                полномочия)
документ,  подтверждающий   наличие   лицензии   на  осуществление
деятельности  по  изготовлению  протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан.
 

    Копию  платежного  поручения  с  оригинальной отметкой банка о
принятии  к  исполнению платежа (государственной пошлины в размере
200  рублей)  за переоформление документа, подтверждающего наличие
лицензии    на    осуществление    деятельности    по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, прилагаю.
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 09.07.2010 N 6551-Пр/10) 
 

    Достоверность представленных сведений подтверждаю.
 
"__" ___________ 200_ г.      Руководитель
                              организации-заявителя ______________
                                                         ФИО,
                                                      должность,
                                                       подпись
                                       М.П.
 
 
 

Приложение N 10
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения и
социального развития
от 06.06.2008 N 4355-Пр/08 

              Герб РФ
 

    Министерство здравоохранения       [ ИФНС/лицензиату ]
       и социального развития
        Российской Федерации
 
         ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
         ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
         ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
        СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
 
          109074, Москва,

    Славянская пл., д. 4, стр. 1

     тел. 698 46 28, 698 46 11
 
 
[ Выписка из Приказа Росздравнадзора ]
  от _____________ N _______________
 

    (в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.06.2008 N 4355-Пр/08) 
 

    В соответствии со ст. 8 и 11 Федерального закона от 08.08.2001
N   128-ФЗ   "О   лицензировании  отдельных  видов  деятельности",
Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения
и  социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской   Федерации   от   30.06.2004   N  323,  Положением   о
лицензировании         деятельности         по        изготовлению
протезно-ортопедических  изделий  по заказам граждан, утвержденным
Постановлением   Правительства  Российской Федерации от 04.11.2006
N 647:
1.xx.    продлить     в     порядке    переоформления    документ,
подтверждающий  наличие  лицензии на осуществление деятельности по
изготовлению  протезно-ортопедических изделий по  заказам граждан,
N ____    сроком   действия   с _____________ по ________________,
предоставленный __________________________________________________
                      (наименование лицензирующего органа)
на N ___ сроком действия с __ до окончания срока действия лицензии
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН __________________________________
ГРН/ОГРН _____________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
 
Выписка верна.
 
Заместитель Руководителя
Федеральной службы                      _____________  ___________
                                          (подпись)       (ФИО)
 
Исполнитель
ФИО, телефон
 
 
 

Приложение N 11
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 06.06.2008 N 4355-Пр/08 

            Герб России
 

    Министерство здравоохранения       [ лицензиату ]
       и социального развития
        Российской Федерации
 
         ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
         ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
         ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
        СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
 
          109074, Москва,

    Славянская пл., д. 4, стр. 1

     тел. 698 46 28, 698 46 11
 
                                      
[ Выписка из Приказа Росздравнадзора ]
  от _____________ N _______________
 

    (в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.06.2008 N 4355-Пр/08) 
 

    В соответствии со ст. 8 и 11 Федерального закона от 08.08.2001
N   128-ФЗ   "О   лицензировании  отдельных  видов  деятельности",
Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения
и  социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской   Федерации   от   30.06.2004   N   323,  Положением  о
лицензировании         деятельности         по        изготовлению
протезно-ортопедических  изделий  по заказам граждан, утвержденным
Постановлением  Правительства  Российской  Федерации от 04.11.2006
N 647:
1.xx. отказать в продлении  в  порядке  переоформления  документа,
подтверждающего  наличие лицензии на осуществление деятельности по
изготовлению протезно-ортопедических  изделий по  заказам граждан,
N ______ сроком    действия   с   ___________ по ________________,
предоставленного _________________________________________________
                       (наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ________________________________________
ГРН/ОГРН ___________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
 
Причины отказа:
-  нарушение  ст. ____________ Федерального  закона  от 08.08.2001
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
- нарушение пунктов _________________ Положения  о  лицензировании
деятельности  по  изготовлению  протезно-ортопедических изделий по
заказам   граждан,   утвержденного   Постановлением  Правительства
Российской Федерации от 04.11.2006 N 647.
 
Выписка верна.
 
Заместитель Руководителя
Федеральной службы                      _____________  ___________
                                          (подпись)       (ФИО)
 
Исполнитель
ФИО, телефон