Приказ ФСС РФ от 17.06.2011 N 195

"Об утверждении форм документов, применяемых для выплаты в 2011 году страхового обеспечения и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, предусматривающего назначение и выплату застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, иных выплат и расходов территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации"
Редакция от 17.06.2011 — Документ утратил силу, см. «Приказ ФСС РФ от 17.09.2012 N 335»

Зарегистрировано в Минюсте РФ 4 июля 2011 г. N 21256

ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 17 июня 2011 г. N 195

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ВЫПЛАТЫ В 2011 ГОДУ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ И ИНЫХ ВЫПЛАТ В СУБЪЕКТАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, УЧАСТВУЮЩИХ В РЕАЛИЗАЦИИ ПИЛОТНОГО ПРОЕКТА, ПРЕДУСМАТРИВАЮЩЕГО НАЗНАЧЕНИЕ И ВЫПЛАТУ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ И ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ИНЫХ ВЫПЛАТ И РАСХОДОВ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ОРГАНАМИ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В соответствии с пунктами 2, 3, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 14 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, пунктами 2, 3, 6, 11, 13 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, а также оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 18, ст. 2633), приказываю:

1. Утвердить:

форму заявления о выплате пособия (оплате отпуска), согласно приложению N 1;

форму описи заявлений и документов, необходимых для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий, согласно приложению N 2;

форму заявления о возмещении расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности согласно приложению N 3;

форму извещения о представлении недостающих документов или сведений согласно приложению N 4;

форму решения об отказе в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности согласно приложению N 5;

форму заявления о возмещении расходов на выплату социального пособия на погребение согласно приложению N 6;

форму заявления о возмещении расходов на оплату четырех дополнительных выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами согласно приложению N 7;

форму заявления о возмещении стоимости гарантированного перечня услуг по погребению согласно приложению N 8;

форму решения об отказе в рассмотрении документов (сведений) согласно приложению N 9;

форму справки - расчета размера оплаты отпуска (сверх ежегодно оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно согласно приложению N 10.

Председатель Фонда
С.А.АФАНАСЬЕВ

Приложение N 1
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.06.2011 N 195

Записи выполняются на русском языке

печатными буквами чернилами черного цвета.

Допускается использование гелевой, капиллярной,

перьевой ручки. Записи не должны заходить

за пределы границ ячеек, предусмотренных

для внесения соответствующих записей.

В                                                    
                                                     
                                                     
                                                     
                                                     
    (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
                                                         
  От                                                    
                                                     
                                                     
    (Ф.И.О. заявителя/его уполномоченного представителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫПЛАТЕ ПОСОБИЯ (ОПЛАТЕ ОТПУСКА)

Прошу в связи с наступлением страхового случая назначить и выплатить (оплатить):

- пособие по временной нетрудоспособности
 
- пособие по беременности и родам
 
- единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
 
- единовременное пособие при рождении ребенка
 
- ежемесячное пособие по уходу за ребенком
 
- пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием
 
- отпуск (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно
 

путем перечисления в кредитную организацию     почтовым переводом  
<1> наименование банка:                                                                    
счет N                                           БИК                  

Сведения о получателе пособия (оплаты отпуска):

I.                                                                                    
  (Ф.И.О.)

II. Сведения о документе, удостоверяющем личность

паспорт   серия         N             дата выдачи                    
временное удостоверение личности   N             действует до                    
иной документ   серия     N               действует до                    

III. Сведения о месте жительства (пребывания)                                          
                                           
                                                                                   
(почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения, улицы, номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода))

Реквизиты документов, прилагаемых для назначения:

I. Единовременного пособия при рождении ребенка:

справка ф. N 24 от                     N          
                                 
<2> свидетельство о рождении ребенка от                     N          
                                 
<3> иной документ, подтверждающий рождение ребенка, от                     N          
                                 
справка от другого родителя о неполучении пособия от                     N          
                                 
решение об установлении опеки от                     N          
                                 
решение об усыновлении от                     N          
                                 
договор о передаче ребенка на воспитание в приемную семью от                     N          

II. Ежемесячного пособия по уходу за ребенком:

свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка, за которым осуществляется уход, от                     N          
                                 
решение об установлении над ребенком опеки от                     N          
                                 
<4> иной документ, подтверждающий рождение ребенка, от                     N          
наличие одного из вышеуказанных документов о рождении (усыновлении) предыдущего ребенка (детей)  
   
либо свидетельство о его (их) смерти  

справка от отца   матери   обоих родителей   о неполучении пособия
от                     N           от                     N          
<5> справка о неполучении пособия по другим местам работы от                     N          
                                 
Постоянное проживание   работа   в зоне с правом на отселение  
в зоне отселения
в зоне с льготным социально-экономическим статусом

Согласен с передачей в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации данных, указанных в заявлении

                   
(Подпись заявителя/его уполномоченного представителя)   (дата подачи заявления)
<6>                                                                                  
                                                                                 
  (наименование работодателя заявителя с указанием "основное место работы" или "внешнее совместительство")
СНИЛС заявителя       -       -                              
                                                     
ИНН нетрудоспособного                                              
                                                     
<7> Заявление работника о замене календарных годов     2 0     на 2 0       2 0     на 2 0    
                                                     
<8> Заявление работника об исчислении пособий по материнству в соответствии с законодательством, действовавшим в 2010 году
                                                     
  <*> расчетный период                     -                        
                                                     
  <*> число календарных дней, приходящихся на период, за который учитывается заработная плата      

<*> Строки не заполняются в случае исчисления пособий по материнству из должностного оклада (тарифной ставки, денежного содержания (вознаграждения), а если они не установлены - из МРОТ.

<9> сведения о среднем заработке за расчетный период                    
Период простоя с                     по                    

<10> Период, за который пособие по временной нетрудоспособности

не назначается с                     по                    
Подтверждаю, что лицо, подающее заявление, является застрахованным  
   
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя))   (подпись)

Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

Документы представлены в полном объеме и проверены

   
(Ф.И.О.)   (подпись)

<1> Заполняется в случае перечисления пособия через кредитную организацию.

<2> Заполняется в случае выдачи свидетельства о рождении ребенка консульским учреждением Российской Федерации.

<3> Заполняется в случае выдачи иного документа о рождении ребенка компетентным органом иностранного государства.

<4> Заполняется в случае выдачи иного документа о рождении ребенка компетентным органом иностранного государства.

<5> Для лиц, занятых у нескольких страхователей.

<6> Раздел заполняется работодателем получателя пособий по временной нетрудоспособности и в связи с материнством в случае направления в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации по месту регистрации в качестве страхователя настоящего заявления и документов, необходимых для назначения и выплаты соответствующего вида пособия. Строки, аналогичные по содержанию строкам раздела "Заполняется работодателем" листка нетрудоспособности, страхователем не заполняются.

<7> Заполняется в случае замены календарных годов (календарного года) на предшествующие (предшествующий) в соответствии с частью 1 статьи 14 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством".

<8> Заполняется при выборе работником в соответствии с частью 2 статьи 3 Федерального закона от 08.12.2010 N 343-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" порядка исчисления пособия по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком по нормам Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" в редакции, действовавшей в 2010 году.

<9> Для назначения пособий, выплачиваемых в фиксированных размерах, данная строка не заполняется.

<10> Указываются периоды, за которые в соответствии с частью 1 статьи 9 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" пособие по временной нетрудоспособности не назначается.

Приложение N 2
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.06.2011 N 195

Записи выполняются на русском языке

печатными буквами чернилами черного цвета

или с применением печатающих устройств.

Допускается использование гелевой, капиллярной,

перьевой ручки. Записи не должны заходить

за пределы границ ячеек, предусмотренных

для внесения соответствующих записей.

форма

ОПИСЬ ЗАЯВЛЕНИЙ И ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ И ВЫПЛАТЫ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ СООТВЕТСТВУЮЩИХ ВИДОВ ПОСОБИЙ

Сведения о страхователе:

Регистрационный номер                     /                      
Код подчиненности            
ИНН                         КПП                    
Настоящим удостоверяется, что                                                          
представил в                                                                            
  (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

следующие документы, необходимые для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий:

N п/п Фамилия и инициалы заявителя <*> Вид выплаты Краткое наименование представленных документов Количество страниц
                                                                                     
                                                                                     
                                                                                     
                                                                                     
                                                                                     
Документы представил:      
  (должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя))   (подпись)
       
<**> Документы принял:      
  (должность, Ф.И.О. сотрудника территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)   (подпись)
     
    (дата)

<*> Заполняется путем проставления кода: "1" - пособие по временной нетрудоспособности; "2" - пособие по беременности и родам; "3" - единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности; "4" - единовременное пособие при рождении ребенка; "5" - ежемесячное пособие по уходу за ребенком; "6" - пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием.

<**> Заполняется сотрудником территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации.

Приложение N 3
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.06.2011 N 195

Записи выполняются на русском языке

печатными буквами чернилами черного цвета

или с применением печатающих устройств.

Допускается использование гелевой, капиллярной,

перьевой ручки. Записи не должны заходить

за пределы границ ячеек, предусмотренных

для внесения соответствующих записей.

В                                                    
                                                     
                                                     
                                                     
                                                     
    (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
                                                         
  От                                                    
                                                     
                                                     
                                                     
                                                     
    (полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. страхователя - физического лица)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗМЕЩЕНИИ РАСХОДОВ НА ВЫПЛАТУ ПОСОБИЯ ПО ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Прошу в соответствии с пунктом 6 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 21.04.2011 N 294, возместить произведенные за счет собственных средств дополнительные расходы на выплату пособия по временной нетрудоспособности за первые 3 дня (в размере _____ руб. ____ коп.), обеспечение которых должно осуществляться за счет средств межбюджетных трансфертов из федерального бюджета, предоставляемых бюджету Фонда социального страхования Российской Федерации.

Сведения о получателях пособия:

N п/п Фамилия и инициалы работника Период временной нетрудоспособности Сумма пособия за первые 3 дня временной нетрудоспособности, выплаченная работнику (в руб. и коп.) Расходы на пособие за первые 3 дня временной нетрудоспособности, произведенные страхователем сверх норм, установленных законодательством, и подлежащие возмещению (в руб. и коп.)
  с   по  
                                                                                   
                                                                                   
                                                                                   
                                                                                   
                                                                                   
Итого X X X                  

Сведения о страхователе:

Регистрационный номер                     /                      
Код подчиненности            
ИНН                         КПП                    

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства страхователя - физического лица

                                                                                   
   
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя))   (подпись)
  М.П.

Приложение N 4
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.06.2011 N 195 

<1> Страхователь _________________________________________________
                  (полное наименование организации (обособленного
                      подразделения), Ф.И.О. физического лица)
 
Регистрационный номер ___________________/__________________
Код подчиненности ___________________________________
ИНН ________________________ КПП _________________________________
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения) /
адрес постоянного места жительства физического лица ______________
__________________________________________________________________
<2> Заявитель ____________________________________________________
                                    (Ф.И.О.)
 
Сведения о документе, удостоверяющем личность ____________________
__________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа,
               кем выдан документ, дата его выдачи)
 
Сведения о месте жительства ______________________________________
__________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения,
улицы, номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода))
 
                             Извещение
        о представлении недостающих документов или сведений
                     от __________ N _________
 

    На  основании  пункта 7 Положения об особенностях назначения и
выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по
обязательному   социальному   страхованию   на   случай  временной
нетрудоспособности  и  в  связи  с  материнством  и  иных выплат в
субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного
проекта,  и  пунктов 6 и 13 Положения об особенностях назначения и
выплаты  в  2011  году  застрахованным  лицам пособия по временной
нетрудоспособности  в  связи  с несчастным случаем на производстве
или   профессиональным   заболеванием,   а   также  оплаты отпуска
застрахованного  лица  (сверх  ежегодного  оплачиваемого  отпуска,
установленного  законодательством  Российской  Федерации)  на весь
период  лечения  и  проезда к месту лечения и обратно, в субъектах
Российской  Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта,
утвержденных  Постановлением Правительства Российской Федерации от
21 апреля 2011 г. N 294, необходимо представить в ________________
__________________________________________________________________

    (наименование территориального органа Фонда социального 
                страхования Российской Федерации)
__________________________________________________________________

   (адрес территориального органа Фонда социального страхования
                       Российской Федерации)
в  течение  5  рабочих  дней с даты получения настоящего извещения
следующие  документы  или  сведения,  необходимые для назначения и
выплаты заявителю(ям)
_________________________________________________________________:
                           (вид выплаты)
 
<3> 1) __________________________________________________________,

    2) __________________________________________________________,

    3) __________________________________________________________,

    4) __________________________________________________________,

    5) __________________________________________________________.
 
Руководитель  (заместитель  руководителя)  территориального органа
Фонда социального страхования Российской Федерации
___________________________________________            ___________
           (должность, Ф.И.О.)                          (подпись)
 
                                                              М.П.
 
<4>  Извещение о представлении недостающих документов или сведений
получил __________________________________________________________
            (должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя 
                организации (обособленного подразделения)
__________________________________________________________________
 либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного
  представителя)/Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного
                          представителя))
 
________________      _________________________

     (дата)                   (подпись)
 



    <1> Заполняется в случае направления извещения страхователю.

    <2> Заполняется в случае направления извещения заявителю.

    <3>  Указывается  фамилия  и  инициалы заявителя и недостающие
документы  или  сведения.  При  направлении  (вручении)  извещения
заявителю его фамилия и инициалы не указываются.

    <4>  Заполняется  в  случае вручения извещения о представлении
недостающих     документов     или     сведений    непосредственно
уполномоченному     представителю     организации   (обособленного
подразделения),    страхователю    -    физическому    лицу   (его
уполномоченному    представителю),    застрахованному    лицу (его
уполномоченному представителю).
 
 
 

Приложение N 5
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.06.2011 N 195 

                            ______________________________________
                            ______________________________________
                            ______________________________________
                              (Ф.И.О. застрахованного лица (его
                                уполномоченного представителя))
 
                         Решение об отказе
  в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности
                   от __________     N _________
 
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
      (наименование территориального органа Фонда социального 
                  страхования Российской Федерации)
 
сообщает, что ___________________________________________________,
                               (Ф.И.О. застрахованного лица)
проживающему по адресу ___________________________________________
__________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения,
 улицы, номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода))
 
на  основании  пункта 8  Положения  об  особенностях  назначения и
выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по
обязательному   социальному   страхованию   на   случай  временной
нетрудоспособности  и  в  связи  с  материнством  и  иных выплат в
субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного
проекта,  утвержденного  Постановлением  Правительства  Российской
Федерации  от  21  апреля  2011  г.  N  294, отказано в назначении
пособия по временной нетрудоспособности в связи с ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
      (причины отказа со ссылкой на нормативный правовой акт)
 
Руководитель  (заместитель  руководителя)  территориального органа
Фонда социального страхования Российской Федерации
___________________________________________            ___________
           (должность, Ф.И.О.)                          (подпись)
 
                                                              М.П.
 
<*>   Решение   об   отказе   в   назначении  пособия по временной
нетрудоспособности получил:
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного представителя))
 
________________      _________________________

     (дата)                   (подпись)

     



    <*>   Заполняется   в   случае   вручения  решения об отказе в
назначении пособия по временной нетрудоспособности непосредственно
застрахованному лицу (его уполномоченному представителю).
 
 
 

Приложение N 6
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.06.2011 N 195

Записи выполняются на русском языке

печатными буквами чернилами черного цвета

или с применением печатающих устройств.

Допускается использование гелевой, капиллярной,

перьевой ручки. Записи не должны заходить

за пределы границ ячеек, предусмотренных

для внесения соответствующих записей.

В                                                    
                                                     
                                                     
                                                     
                                                     
    (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
                                                         
  От                                                    
                                                     
                                                     
    (полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. страхователя - физического лица)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗМЕЩЕНИИ РАСХОДОВ НА ВЫПЛАТУ СОЦИАЛЬНОГО ПОСОБИЯ НА ПОГРЕБЕНИЕ

Прошу в соответствии с пунктом 10 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 21.04.2011 N 294, возместить расходы на выплату социального пособия на погребение:

N п/п Ф.И.О. получателя <*> Статус лица, которому произведена выплата Размер выплаченного пособия (в руб. и коп.)
                                                                                   
                                                                                   
                                                                                   
                                                                                   
                                                                                   
Итого X X                
в сумме                 рублей     копеек
Справки о смерти прилагаются на     листах

Сведения о страхователе:

Регистрационный номер                     /                      
Код подчиненности            
ИНН                         КПП                    

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства страхователя - физического лица

                                                                                   

   
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя))   (подпись)
  М.П.

<*> Заполняется путем проставления кода: "1" - родитель (иной законный представитель) или иной член семьи умершего несовершеннолетнего; "2" - супруг, близкий родственник, иной родственник, законный представитель умершего или иное лицо, взявшее на себя обязанность осуществить погребение умершего.

Приложение N 7
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.06.2011 N 195

Записи выполняются на русском языке

печатными буквами чернилами черного цвета

или с применением печатающих устройств.

Допускается использование гелевой, капиллярной,

перьевой ручки. Записи не должны заходить

за пределы границ ячеек, предусмотренных

для внесения соответствующих записей.

В                                                    
                                                     
                                                     
                                                     
                                                     
    (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
                                                         
  От                                                    
                                                     
                                                     
    (полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. страхователя - физического лица)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗМЕЩЕНИИ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ ЧЕТЫРЕХ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ВЫХОДНЫХ ДНЕЙ ОДНОМУ ИЗ РОДИТЕЛЕЙ (ОПЕКУНУ, ПОПЕЧИТЕЛЮ) ДЛЯ УХОДА ЗА ДЕТЬМИ-ИНВАЛИДАМИ

Прошу в соответствии с пунктом 11 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 21.04.2011 N 294, возместить расходы на оплату четырех дополнительных выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами:

N п/п Ф.И.О. работника <*> Статус Средний дневной заработок (в руб. и коп.)
                                                                                 
                                                                                 
                                                                                 
                                                                                 
                                                                                 
Итого X X                
в сумме                 рублей     копеек

Заверенные копии приказов о предоставлении дополнительных выходных дней указанным лицам для ухода за детьми-инвалидами прилагаются

на листах

Сведения о страхователе:

Регистрационный номер                     /                      
Код подчиненности            
ИНН                         КПП                    

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства страхователя - физического лица

                                                                                   
   
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя))   (подпись)
  М.П.

<*> Заполняется путем проставления кода: 1 - мать; 2 - отец; 3 - опекун; 4 - попечитель.

Приложение N 8
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.06.2011 N 195

Записи выполняются на русском языке

печатными буквами чернилами черного цвета

или с применением печатающих устройств.

Допускается использование гелевой, капиллярной,

перьевой ручки. Записи не должны заходить

за пределы границ ячеек, предусмотренных

для внесения соответствующих записей.

В                                                    
                                                     
                                                     
                                                     
                                                     
    (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
                                                         
  От                                                    
                                                     
                                                     
                                                     
                                                     
    (наименование специализированной службы по вопросам похоронного дела)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗМЕЩЕНИИ СТОИМОСТИ ГАРАНТИРОВАННОГО ПЕРЕЧНЯ УСЛУГ ПО ПОГРЕБЕНИЮ

Прошу в соответствии с пунктом 12 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 21.04.2011 N 294, возместить стоимость гарантированного перечня услуг по погребению,

оказанных                                                  
                                                                                     
                                                                                   
(Ф.И.О. лица, которому оказаны услуги)
на счет N                                         в кредитной организации            
                                                                                     
                                                                                   
(наименование кредитной организации)
БИК
Справка о смерти и счет за оказанные услуги прилагаются на листах.

Сведения о специализированной службе по вопросам похоронного дела:

ИНН                         КПП                    
Адрес места нахождения                                                                
                                                                                   

Руководитель (заместитель руководителя) специализированной службы по вопросам похоронного дела

   
(должность, Ф.И.О.)   (подпись)
    М.П.
<*> Сведения о работодателе, являвшемся страхователем по отношению к умершему на день его смерти  
либо по отношению к одному из родителей (иному законному представителю) или    
иному члену семьи умершего несовершеннолетнего на день смерти этого несовершеннолетнего   :

Регистрационный номер                     /                      
Код подчиненности            
ИНН                         КПП                    

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства страхователя - физического лица

                                                                                   

Руководитель (уполномоченный представитель) страхователя

   
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя))   (подпись)
  М.П.

<*> Раздел заполняется страхователем.

Приложение N 9
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.06.2011 N 195 

                            ______________________________________
                            ______________________________________
                            ______________________________________
                               (полное наименование организации
                            (обособленного подразделения), Ф.И.О.
                               страхователя - физического лица)
 
                              Решение
          об отказе в рассмотрении документов (сведений)
                   от __________     N _________
 
__________________________________________________________________
      (наименование территориального органа Фонда социального
                 страхования Российской Федерации)
 
сообщает,  что документы (сведения), представленные для назначения
(возмещения) _____________________________________________________
                                 (указать вид выплаты)
_________________________________________________________________,

    (Ф.И.О. заявителя/наименование специализированной службы по
                    вопросам похоронного дела)
 
Адрес заявителя: _________________________________________________
__________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения,

     улицы, номера дома, корпуса, квартиры (офиса), телефон (с
                         указанием кода))
 
на  основании  пункта  14  Положения  об особенностях назначения и
выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по
обязательному   социальному   страхованию   на   случай  временной
нетрудоспособности  и  в  связи  с  материнством  и  иных выплат в
субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного
проекта,  утвержденного  Постановлением  Правительства  Российской
Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, возвращаются _______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
  (полное наименование организации (обособленного подразделения),
              Ф.И.О. страхователя - физического лица)
 
Регистрационный номер __________________/__________________
Код подчиненности ___________________________________
ИНН ____________________________ КПП _____________________________
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения) /
адрес постоянного места жительства страхователя - физического лица
__________________________________________________________________
 
без рассмотрения в связи с _______________________________________
__________________________________________________________________
 
Руководитель  (заместитель  руководителя)  территориального органа
Фонда социального страхования Российской Федерации
_______________________________________            _______________
         (должность, Ф.И.О.)                          (подпись)
                                                              М.П.
 
<*> Решение об отказе в рассмотрении документов (сведений) получил:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

   (должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации
  (обособленного подразделения)/Ф.И.О. страхователя - физического
             лица (его уполномоченного представителя))
 
________________      _________________________

     (дата)                   (подпись)
 



     <*>  Заполняется  в  случае  вручения  решения  об  отказе  в
рассмотрении документов (сведений) непосредственно уполномоченному
представителю     организации     (обособленного   подразделения),
страхователю    -    физическому    лицу    (его   уполномоченному
представителю).
 
 
 

Приложение N 10
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.06.2011 N 195

СПРАВКА-РАСЧЕТ РАЗМЕРА ОПЛАТЫ ОТПУСКА (СВЕРХ ЕЖЕГОДНОГО ОПЛАЧИВАЕМОГО ОТПУСКА) НА ВЕСЬ ПЕРИОД ЛЕЧЕНИЯ И ПРОЕЗДА К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ И ОБРАТНО

N N пп Месяц, учитываемый в расчете (в скобках указать год) Фактически начисленная сумма заработка за данный месяц (руб.) Кол-во дней по графику в данном месяце Кол-во отработанных дней в данном месяце (всего) Кол-во дней временной нетрудоспособности в данном месяце Сумма, начисленная за период временной нетрудоспособности (руб.) Кол-во дней ежегодного оплачиваемого отпуска в данном месяце Сумма, начисленная за период данного отпуска в данном месяце (руб.) Начисленные премии в данный месяц <*> Иное <**> Сумма <*> (руб.)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1                      
2                      
3                      
4                      
5                      
6                      
7                      
8                      
9                      
10                      
11                      
12                      
Итого:                      
Сумма заработка всего (руб.)  
 
Количество месяцев 12
Средний месячный заработок (руб.)  
Среднее кол-во дней в месяце 29,4
Средний дневной заработок (руб.)  
Кол-во дней отпуска  
Сумма, подлежащая выплате за отпуск (руб.)  

<*> Указать вид премии и за какой период.

<**> Указать основания.

Руководитель (уполномоченный представитель) страхователя

   
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя))   (подпись)

М.П.

Дата _______________