Зарегистрировано в Минюсте РФ 27 марта 2012 г. N 23612
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ПРИКАЗ
от 15 февраля 2012 г. N 547-Пр/12
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12)
В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; N 30 (часть I), ст. 4590; N 43, ст. 5971; N 48, ст. 6728), Федеральным законом от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52 (часть I), ст. 6249; 2009, N 18 (часть I), ст. 2140; N 29, ст. 3601; N 48, ст. 5711; N 52 (часть I), ст. 6441; 2010, N 17, ст. 1988; N 18, ст. 2142; N 31, ст. 4160, ст. 4193, ст. 4196; N 32, ст. 4298; 2011, N 1, ст. 20; N 17, ст. 2310; N 23, ст. 3263; N 27, ст. 3880; N 30 (часть I), ст. 4590; N 48, ст. 6728), постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 1, ст. 126), постановлением Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 957 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6931), постановлением Правительства Российской Федерации от 6 октября 2011 г. N 826 "Об утверждении типовой формы лицензии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 42, ст. 5924), постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; N 33, ст. 3499; 2006, N 52 (часть III), ст. 5587; 2007, N 12, ст. 1414; N 35, ст. 4310; 2008, N 46, ст. 5337; 2009, N 2, ст. 244; N 6, ст. 738; N 33, ст. 4081, ст. 4086; 2010, N 26, ст. 3350; N 35, ст. 4574; N 45, ст. 5851; 2011, N 2, ст. 339; N 14, ст. 1935; 2012, N 1, ст. 171) приказываю: (в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12)
1. Утвердить формы документов, используемые Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения в процессе лицензировании фармацевтической деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук: (в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12)
1.1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение N 1).
1.2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение N 2).
1.3. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение N 3).
1.4. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим фармацевтическую деятельность (приложение N 4).
1.5. Уведомление о возврате заявления на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии в соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (приложение N 5).
1.6. Уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (приложение N 6).
1.7. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности (приложение N 7).
1.8. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата (приложение N 8).
1.9. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об аннулировании лицензии (приложение N 9).
1.10. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом деятельности (приложение N 10).
1.11. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата (приложение N 11).
1.12. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований (приложение N 12).
1.13. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, приостановленное по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата (приложение N 13).
1.14. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, в связи с истечением срока административного приостановления деятельности лицензиата (приложение N 14).
1.15. Выписка из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности о конкретном лицензиате (приложение N 15).
1.16. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение N 16).
2. Признать утратившими силу:
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования фармацевтической деятельности" (зарегистрирован в Минюсте России 20 августа 2007 г. N 10016);
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 2 июля 2008 г. N 5175-Пр/08 "О внесении изменений в приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования фармацевтической деятельности" (зарегистрирован в Минюсте России 18 июля 2008 г. N 12010);
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 22 ноября 2010 г. N 10609-Пр/10 "О внесении изменений в приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования фармацевтической деятельности" (зарегистрирован в Минюсте России 17 декабря 2010 г. N 19225);
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 6 апреля 2011 г. N 1785-Пр/11 "О внесении изменений в приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования фармацевтической деятельности" (зарегистрирован в Минюсте России 17 мая 2011 г. N 20768).
3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.
Врио руководителя
Е.А.ТЕЛЬНОВА
Приложение N 1
к приказу Росздравнадзора
от "__" ________ 20__ г. N ___
Регистрационный номер: ______________________ от _________________
(заполняется
лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО
НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12)
_____________________________ <*> Нужное указать. __________________________________________________________________ (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица) "__" ___________ 20__ г. _____________________
М.П. (Подпись)
Приложение
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии ________________
(наименование
соискателя лицензии)
___________________________________________________________________
представил в лицензирующий орган __________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для предоставления лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности
_____________________________ <*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно. <**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе. Документы сдал Документы принял соискатель лицензии/ должностное лицо лицензирующего представитель соискателя органа: лицензии: _______________________________ __________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись) _______________________________ Дата _____________________________ (реквизиты доверенности) Входящий N _______________________ М.П. Количество листов ________________
Приложение N 2
к приказу Росздравнадзора
от "__" ________ 20__ г. N ___
Регистрационный номер: ____________________ от ___________________
(заполняется
лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО
НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12) Регистрационный N _____________ лицензии от "__" ________ 20__ г., предоставленной __________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) Регистрационный N _____________ лицензии от "__" ________ 20__ г., предоставленной __________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) I. В связи с: <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния <*> изменением наименования юридического лица <*> изменением адреса места нахождения юридического лица <*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
II. В связи с: <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии <*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии <*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности <*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
_____________________________ <*> Нужное указать. __________________________________________________________________ (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать
от имени этого юридического лица)
"__" ___________ 20__ г. _____________________
(Подпись)
М.П.
Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
__________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган
__________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности (<*> нужное указать)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом
лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных
в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей
(не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно. <**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе. Документы сдал Документы принял лицензиат/представитель должностное лицо лицензирующего лицензиата: органа: ____________________________ _______________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись) _________________________________ Дата __________________________
(реквизиты доверенности) Входящий N ____________________ Количество листов _____________ М.П.
Приложение N 3
к приказу Росздравнадзора
от "__" ________ 20__ г. N ___
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1 тел.: 698 46 28, 698 46 11 _______________ N __________ На N __________ от _________ Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12) В соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", в результате рассмотрения Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения заявления __________________________________________________________________ (наименование соискателя лицензии) о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (регистрационный N ______________ от "__" ___________ 20__ г.) и прилагаемых к нему документов установлено: <*> заявление о предоставлении лицензии оформлено с нарушением требований, установленных частью 1 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________________________________________________________ (указать выявленные нарушения) <*> документы, указанные в части 3 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", представлены не в полном объеме/отсутствуют: __________________________________________________________________ (указать перечень документов) Росздравнадзор уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов. В случае непредставления соискателем лицензии в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы подлежат возврату. Заместитель руководителя Росздравнадзора/ Руководитель Управления Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации ________________ _______________________ (подпись) (Ф.И.О.) Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение N 4
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ____
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1 тел.: 698 46 28, 698 46 11 _______________ N __________ На N __________ от _________ Уведомление о необходимости устранения выявленных
нарушений и (или) представления отсутствующих документов
при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим фармацевтическую деятельность
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12) В соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", в результате рассмотрения Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения заявления __________________________________________________________________ (наименование лицензиата) о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в связи с: <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния <*> изменением наименования юридического лица <*> изменением адреса места нахождения юридического лица <*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии <*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии <*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности <*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (регистрационный N _________ от "__" _______________ 20___ г.) и прилагаемых к нему документов, установлено: <*> заявление о переоформлении лицензии оформлено с нарушением требований, установленных ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________________________________________________________ (указать выявленные нарушения) <*> документы, указанные в ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", представлены не в полном объеме/отсутствуют: __________________________________________________________________ (указать перечень документов) Росздравнадзор уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов. В случае непредставления лицензиатом в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о переоформлении лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о переоформлении лицензии подлежит возврату лицензиату. Заместитель руководителя Росздравнадзора/ Руководитель Управления Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________ (подпись) (Ф.И.О.) Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение N 5
к приказу Росздравнадзора
от "__" ___________ 20__ г. N ___
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1 тел.: 698 46 28, 698 46 11 _______________ N __________ На N __________ от _________ Уведомление о возврате заявления на осуществление фармацевтической
деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии в соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12) В соответствии с частями 8 и 9 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения" Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения, рассмотрев представленные/направленные __________________________________________________________________ (наименование соискателя лицензии) документы (регистрационный N _____ от "___" _________ 20___ г.), уведомляет о возврате заявления на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов по причине их: <*> несоответствия части 1 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": ___________________________________________________ (указать мотивированное обоснование причин возврата) <*> несоответствия части 3 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": ___________________________________________________ (указать мотивированное обоснование причин возврата) Приложение: заявление на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемые к нему документы на ____ л. в 1 экз. Заместитель руководителя Росздравнадзора/ Руководитель Управления Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________ (подпись) (Ф.И.О.) Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение N 6
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ___
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1 тел.: 698 46 28, 698 46 11 _______________ N __________ На N __________ от _________ Уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых
к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии
с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12) В соответствии с частями 12 и 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения" Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения, рассмотрев представленные/направленные __________________________________________________________________ (наименование лицензиата) документы (регистрационный N ___________ от "__" _______ 20__ г.), уведомляет о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов по причине их: <*> несоответствия части 3 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": ___________________________________________________ (указать мотивированное обоснование причин возврата) <*> несоответствия части 5 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": ___________________________________________________ (указать мотивированное обоснование причин возврата) <*> несоответствия части 7 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": ___________________________________________________ (указать мотивированное обоснование причин возврата) <*> несоответствия части 8 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": ___________________________________________________ (указать мотивированное обоснование причин возврата) <*> несоответствия части 9 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": ___________________________________________________ (указать мотивированное обоснование причин возврата) <*> несоответствия части 10 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": ___________________________________________________ (указать мотивированное обоснование причин возврата) Приложение: заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемые к нему документы на _____ л. в 1 экз. Заместитель руководителя Росздравнадзора/ Руководитель Управления Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________ (подпись) (Ф.И.О.) Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение N 7
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ___
Регистрационный номер:
________________________________ от __________________________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12) Регистрационный N _______________________________ лицензии от "__" ____________ 20__ г., предоставленной __________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа)
_____________________________ <*> Нужное указать.
__________________________________________________________________ (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать
от имени этого юридического лица)
"__" ___________ 20__ г. _____________________
(Подпись)
М.П.
Лицензиат, имеющий намерение прекратить фармацевтическую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении фармацевтической деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").
Приложение N 8
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ___
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1 тел.: 698 46 28, 698 46 11 _______________ N __________ На N __________ от _________ Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12) В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", приказом Росздравнадзора от "__" ____________ 20__ г. N __________ и на основании заявления лицензиата от "__" ______________ 20__ г. регистрационный N _______ прекратить с "__" ______________ 20__ г. действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N __________________________ дата регистрации лицензии __________, предоставленной __________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа наименование юридического лица: __________________________________ адрес места нахождения юридического лица: __________________________________________________________________ ИНН ______________________________________________________________ ОГРН _____________________________________________________________ Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения __________________________________________________________________ Заместитель руководителя Росздравнадзора/ Руководитель Управления Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________ (подпись) (Ф.И.О.) Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение N 9
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ___
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1 тел.: 698 46 28, 698 46 11 _______________ N __________ На N __________ от _________ Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об аннулировании лицензии
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12) В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", приказом Росздравнадзора от "__" ___________ 20__ г. N ___________ и на основании вступившего в законную силу решения суда об аннулировании лицензии от "__" ___________ 20__ г. N __________ прекратить с "__" ______________ 20__ г. действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N ____________________ дата регистрации лицензии _______________________________________, предоставленной __________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) наименование юридического лица: __________________________________ адрес места нахождения юридического лица: __________________________________________________________________ ИНН ______________________________________________________________ ОГРН _____________________________________________________________ Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения: __________________________________________________________________ Заместитель Руководителя Росздравнадзора/ Руководитель Управления Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________ (подпись) (Ф.И.О.) Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение N 10
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ___
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1 тел.: 698 46 28, 698 46 11 _______________ N __________ На N __________ от _________ Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности, в связи с получением сведений
от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего
государственную регистрацию юридических лиц, о дате внесения
в соответствующий единый государственный реестр записи
о прекращении юридическим лицом деятельности
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12) В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", приказом Росздравнадзора от "__" ____________ 20__ г. N __________ прекратить с "__" ________________ 20__ г. действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N ____________________ дата регистрации лицензии _______________________________________, предоставленной __________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) наименование юридического лица: __________________________________ адрес места нахождения юридического лица: __________________________________________________________________ ИНН ______________________________________________________________ ОГРН _____________________________________________________________ Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг лицензиатом при осуществлении фармацевтической деятельности, в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения: __________________________________________________________________ Заместитель Руководителя Росздравнадзора/ Руководитель Управления Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________ (подпись) (Ф.И.О.) Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение N 11
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ___
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1 тел.: 698 46 28, 698 46 11 _______________ N __________ На N __________ от _________ Уведомление о приостановлении действия лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12) В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", вступившим в законную силу решением суда о назначении административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от "__" __________ 20__ г. N __________ и приказом Росздравнадзора от "__" __________ 20__ г. N ________: приостановить с "__" ________________ 20__ г. действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N ________ дата регистрации лицензии _______________________________________, предоставленной __________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) наименование юридического лица: __________________________________ адрес места нахождения юридического лица: ________________________ ИНН ______________________________________________________________ ОГРН _____________________________________________________________ Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении фармацевтической деятельности, в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (в отношении которых вынесено решение суда о назначении административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата): __________________________________________________________________ на срок административного приостановления деятельности лицензиата __________ суток. Заместитель Руководителя Федеральной службы/ Руководитель Управления Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________ (подпись) (Ф.И.О.) Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение N 12
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ___
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1 тел.: 698 46 28, 698 46 11 _______________ N __________ На N __________ от _________ Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12) В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", вступившим в законную силу решением суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований от "__" ___________ 20__ г. N ____________ и приказом Росздравнадзора от "__" __________ 20__ г. N _________: приостановить с "__" __________ 20__ г. действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N ____________________ дата регистрации лицензии _______________________________________, предоставленной __________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) наименование юридического лица: __________________________________ адрес места нахождения юридического лица: ____________________________________________________________ ИНН ______________________________________________________________ ОГРН _____________________________________________________________ Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении фармацевтической деятельности, в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (в отношении которых вынесено решение суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований): __________________________________________________________________ на срок административного приостановления деятельности лицензиата _______ суток. Заместитель Руководителя Федеральной службы/ Руководитель Управления Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________ (подпись) (Ф.И.О.) Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение N 13
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ___
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1 тел.: 698 46 28, 698 46 11 _______________ N __________ На N __________ от _________ Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности,
приостановленное по решению суда об административном
приостановлении деятельности лицензиата
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12) В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения ", вступившим в законную силу решением суда о досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от "__" _____ 20__ г. N __ и приказом Росздравнадзора от "__" __________ 20__ г. N ________: возобновить с "__" _____________ 20__ г. действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N ____________________ дата регистрации лицензии _______________________________________, предоставленной __________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) наименование юридического лица: __________________________________ адрес места нахождения юридического лица: __________________________________________________________________ ИНН ______________________________________________________________ ОГРН _____________________________________________________________ Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении фармацевтической деятельности, в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (в отношении которых судом вынесено решение о досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата): ________________________ Заместитель Руководителя Росздравнадзора/ Руководитель Управления Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________ (подпись) (Ф.И.О.) Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение N 14
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ___
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1 тел.: 698 46 28, 698 46 11 _______________ N __________ На N __________ от _________ Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, в связи с истечением срока административного приостановления деятельности лицензиата
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12) В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", вступившим в законную силу решением суда об истечении срока административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от "__" __________ 20__ г. N ________ и с приказом Росздравнадзора от "__" __________ 20__ г. N ____________: возобновить с "__" ______________ 20__ г. действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N ________ дата регистрации лицензии _______________________________________, предоставленной __________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) наименование юридического лица: __________________________________ адрес места нахождения юридического лица: __________________________________________________________________ ИНН ______________________________________________________________ ОГРН _____________________________________________________________ Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении фармацевтической деятельности, в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (в отношении которых вступило в законную силу решение суда об истечении срока административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата): ________________________ Заместитель Руководителя Росздравнадзора/ Руководитель Управления Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________ (подпись) (Ф.И.О.) Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение N 15
к приказу Росздравнадзора
от "__" ________ 20__ г. N ___
ВЫПИСКА ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ О КОНКРЕТНОМ ЛИЦЕНЗИАТЕ
1. Наименование лицензирующего органа.
2. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.
3. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица.
4. Идентификационный номер налогоплательщика.
5. Адрес места нахождения юридического лица.
6. Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.
7. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.
8. Номер и дата регистрации лицензии.
9. Номер и дата приказа лицензирующего органа о предоставлении лицензии.
10. Дата внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате.
11. Сведения о переоформлении лицензии.
12. Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи).
13. Основание и дата прекращения действия лицензии.
14. Основания и даты проведения проверок лицензиатов и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок.
15. Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов.
16. Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении действия лицензий и реквизиты таких решений.
17. Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий и реквизиты таких решений.
Приложение N 16
к приказу Росздравнадзора
от "__" __________ 20__ г. N ___
В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения Полное наименование заявителя Исх. N ______________ от "__" _____________ ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12) __________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица) __________________________________________________________________ (место нахождения юридического лица) __________________________________________________________________ (государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица) __________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика) просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, выданной __________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) Номер и дата регистрации лицензии ________________________________ Руководитель юридического лица _____________ ___________________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П. _____________________________ <*> За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть I), ст. 6450).