Форма 15

"Сведения о медицинском обслуживании населения, подвергшегося воздействию радиации в связи с аварией на Чернобыльской АЭС и подлежащего включению в Российский государственный медико - дозиметрический регистр"
Редакция от 28.01.2009 — Документ не действует
Примечание:

Похожие формы:
  — Форма 15 от 27.12.2016
  — Форма 15 от 31.12.2010 (ред. от 25.12.2014)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"
СВЕДЕНИЯ О МЕДИЦИНСКОМ ОБСЛУЖИВАНИИ НАСЕЛЕНИЯ, ПОДВЕРГШЕГОСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ В СВЯЗИ С АВАРИЕЙ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС И ПОДЛЕЖАЩЕГО ВКЛЮЧЕНИЮ В РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО - ДОЗИМЕТРИЧЕСКИЙ РЕГИСТР,
 
 за 20
 
 г.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Представляют:
Сроки представления
Форма N 15
амбулаторно - поликлинические учреждения (подразделения) системы Минздрава России, осуществляющие наблюдение и учет лиц, включенных в Российский государственный медико - дозиметрический регистр:
- центральной районной (городской) больнице (рай(гор)здравотделу) центральная районная (городская) больница (рай(гор)здравотдел) отчет каждого подведомственного учреждения:
- органу управления здравоохранением республики, края, области, автономного округа, города федерального значения органы управления здравоохранением республики, края, области, автономного округа, города федерального значения:
- Минздраву России;
- органу государственной статистики по месту, установленному территориальным органом Госкомстата России в республике, крае, области, городе федерального значения Минздрав России в целом по России и в разрезе субъектов Российской Федерации:
- Госкомстату России

5 января


в установленные последним сроки


в установленные последним сроки

25 марта
Утверждена
Постановлением Госкомстата России от 4 сентября 2000 г. N 76
(ред. от 28.01.2009)
Годовая
Наименование отчитывающейся организации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Почтовый адрес
 
 
 
Код формы по ОКУД
Код
отчитывающейся организации по ОКПО
вида деятельности по ОКВЭД
отрасли по ОКОНХ
территории по ОКАТО
министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ
организационно - правовой формы по ОКОПФ
формы собственности по ОКФС
 
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0609370
 
 
 
 
 
 
 
 
Код по ОКЕИ: человек - 792
Наименование показателей
N стро- ки
Лица, принимавшие участие в ликвидации последствий аварии
Их дети
Лица, эвакуированные из зоны воздействия или выехавшие добровольно с 26.04.86 из зоны отчуждения
Их дети
Лица, проживающие на радиоактивно загрязненных территориях в результате аварии
всего
в том числе дети
из них:
в зоне с правом отселения
в зоне отселения
всего
в том числе дети
всего
в том числе дети
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Состояло под наблюдением на начало отчетного года
(4/01
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Вновь взято под наблюдение
02
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Выбыло из-под наблюдения
03
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
из них умерло (из стр. 03)
04
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Состоит под наблюдением на конец отчетного года - всего
05
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
из них: осмотрено
06
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
включено в регистр
07
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Первично признано инвалидами в связи с установленной причинной связью радиационным воздействием вследствие аварии на ЧАЭС по группам: I
08
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
II
09
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
III
10
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Инвалиды с детства
11
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Проведено лечение: амбулаторно
12
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в стационаре
13
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Проведено оздоровление: в санаторно - курортных учреждениях
14
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в домах отдыха
15
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в пансионатах
16
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Руководитель организации
 
 
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо, ответственное за составление формы
 
 
 
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
 
 ___ _________ 20___ год
(номер контактного телефона) (дата составления документа)