Форма 3-ДОЗ

"Сведения о дозах облучения пациентов при проведении медицинских рентгенорадиологических исследований"

Редакция от 31.12.2010 — Документ не действует

Примечание:

Похожие формы:
  — Форма 3-ДОЗ от 30.11.2022
  — Форма 3-ДОЗ от 16.10.2013 (ред. от 20.11.2014)
  — Форма 3-ДОЗ от 21.09.2006
  — Форма 3-ДОЗ от 26.09.2000 (ред. от 03.09.2002)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ

Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"

СВЕДЕНИЯ О ДОЗАХ ОБЛУЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МЕДИЦИНСКИХ РЕНТГЕНОРАДИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

за

г.

Представляют:

Сроки представления

Форма N 3-ДОЗ

юридические лица, их обособленные подразделения, использующие источники ионизирующих излучений в медицинских целях:

1 апреля после отчетного периода

Утверждена
Постановлением Росстата
от 21.09.2006 N 51

- органу управления здравоохранением субъекта Российской Федерации;

- Федеральному управлению "Медбиоэкстрем" (по принадлежности)

органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:

1 мая после отчетного периода

- ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъекте Российской Федерации

ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъекте Российской Федерации:

15 мая после отчетного периода

- управлению Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации

управления Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации:

1 июня после отчетного периода

- ФГУН НИИРГ имени профессора П.В. Рамзаева Роспотребнадзора (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Мира, 8)

ФГУН НИИРГ имени профессора П.В. Рамзаева Роспотребнадзора:

1 августа после отчетного периода

Годовая

Наименование отчитывающейся организации

Почтовый адрес

Код формы по ОКУД

Код

отчитываю- щейся органи- зации по ОКПО

вида деятель- ности по ОКВЭД

территории по ОКАТО

министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ

организационно - правовой формы по ОКОПФ

формы собс- твенности по ОКФС

0609311

Раздел 1. Расчетные эффективные дозы пациентов при проведении рентгенологических исследований

(1000)

Код по ОКЕИ: единица - 642

	N стро-ки	Годовые коллективные дозы пациентов по видам процедур, чел.-Зв								Средняя индивидуаль-ная доза, мЗв
		флюорограммы		рентгенограммы		рентгено-скопии	компьютер-ные томо-графии	специальные исследо-вания	прочие
		пленочные	цифровые	пленочные	цифровые	рентгено-скопии	компьютер-ные томо-графии	специальные исследо-вания	прочие
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Органы грудной клетки	01
в том числе за счет профилактических процедур	02					X	X	X	X
Конечности	03
Шейные позвонки	04
Грудные позвонки	05
Поясничные позвонки	06
Таз и бедро	07
Ребра и грудина	08
Органов пищеварения	09
Верхняя часть желудочно-кишечного тракта	10
Нижняя часть желудочно-кишечного тракта	11
Череп	12
Челюстно-лицевая область, в т.ч. зубы	13
Почки, мочевыводящая система	14
Молочная железа	15	X	X			X	X	X	X
в том числе за счет профилактических процедур	16	X	X			X	X	X	X
Прочие	17
Всего	18
Средние индивидуальные дозы, мЗВ	19

1.1. Расчетные эффективные дозы пациентов при проведении рентгенологических исследований (продолжение)

(1100)

Код по ОКЕИ: единица - 642

	N стро-ки	Количество процедур по видам, ед.								Средняя индивидуаль-ная доза, мЗв	Общее количество проведенных исследований, ед.
		флюорограммы		рентгенограммы		рентгеноскопии	компьютерные томографии	специальные исследования	прочие
		пленочные	цифровые	пленочные	цифровые	рентгеноскопии	компьютерные томографии	специальные исследования	прочие
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Органы грудной клетки	01
в том числе профилактических процедур	02					X	X	X	X
Конечности	03
Шейные позвонки	04
Грудные позвонки	05
Поясничные позвонки	06
Таз и бедро	07
Ребра и грудина	08
Органов пищеварения	09
Верхняя часть желудочно-кишечного тракта	10
Нижняя часть желудочно-кишечного тракта	11
Череп	12
Челюстно-лицевая область, в т.ч. зубы	13
Почки, мочевыводящая система	14
Молочная железа	15	X	X			X	X	X	X
в том числе профилактических процедур	16	X	X			X	X	X	X
Прочие	17
Всего	18

Раздел 2. Измеренные эффективные дозы пациентов при проведении рентгенологических исследований

(2000)

Код по ОКЕИ: единица - 642

	N стро-ки	Годовые коллективные дозы пациентов по видам процедур, чел.-Зв								Средняя индивидуаль-ная доза, мЗв
		флюорограммы		рентгенограммы		рентгено-скопии	компьютер-ные томо-графии	специальные исследо-вания	прочие
		пленочные	цифровые	пленочные	цифровые	рентгено-скопии	компьютер-ные томо-графии	специальные исследо-вания	прочие
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Органы грудной клетки	01
в том числе за счет профилактических процедур	02					X	X	X	X
Конечности	03
Шейные позвонки	04
Грудные позвонки	05
Поясничные позвонки	06
Таз и бедро	07
Ребра и грудина	08
Органов пищеварения	09
Верхняя часть желудочно-кишечного тракта	10
Нижняя часть желудочно-кишечного тракта	11
Череп	12
Челюстно-лицевая область, в т.ч. зубы	13
Почки, мочевыводящая система	14
Молочная железа	15	X	X			X	X	X	X
в том числе за счет профилактических процедур	16	X	X			X	X	X	X
Прочие	17
Всего	18
Средние индивидуальные дозы, мЗВ	19

2.1. Измеренные эффективные дозы пациентов при проведении рентгенологических исследований (продолжение)

(2100)

Код по ОКЕИ: единица - 642

	N стро-ки	Количество процедур по видам, ед.								Средняя индивидуаль-ная доза, мЗв	Общее количество проведенных исследований, ед.
		флюорограммы		рентгенограммы		рентгеноскопии	компьютерные томографии	специальные исследования	прочие
		пленочные	цифровые	пленочные	цифровые	рентгеноскопии	компьютерные томографии	специальные исследования	прочие
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Органы грудной клетки	01
в том числе профилактических процедур	02					X	X	X	X
Конечности	03
Шейные позвонки	04
Грудные позвонки	05
Поясничные позвонки	06
Таз и бедро	07
Ребра и грудина	08
Органов пищеварения	09
Верхняя часть желудочно-кишечного тракта	10
Нижняя часть желудочно-кишечного тракта	11
Череп	12
Челюстно-лицевая область, в т.ч. зубы	13
Почки, мочевыводящая система	14
Молочная железа	15	X	X			X	X	X	X
в том числе профилактических процедур	16	X	X			X	X	X	X
Прочие	17
Всего	18

Раздел 3. Количество проведенных радионуклидных исследований и полученные при этом эффективные дозы пациентов

(3000)

Код по ОКЕИ: единица - 642

	N стро-ки	Количество исследований, ед.			Общее количество проведенных исследований, ед. (сумма граф с 4 по 6)	Годовые коллективные дозы пациентов, чел.-Зв			Суммарная коллективная доза, чел-Зв (сумма граф с 7 по 9)	Средняя индивидуаль-ная доза, мЗв
	N стро-ки	Функциональ-ные исследо-вания	Сцинтиграфии	Прочие		Функциональ-ные исследо-вания	Сцинтиграфии	Прочие	Суммарная коллективная доза, чел-Зв (сумма граф с 7 по 9)	Средняя индивидуаль-ная доза, мЗв
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Легкие	01
Сердце	02
Скелет	03
Желудочно - кишечный тракт	04
Головной мозг	05
Щитовидная железа	06
Почки	07
Печень	08
Прочие	09
Всего	10

Руководитель организации

Должностное лицо,					(Ф.И.О.)					(подпись)
ответственное за составление формы
			(должность)		(Ф.И.О.)					(подпись)
									"__" __________ 20__ год
			(номер контактного телефона)						(дата составления документа)