Форма 043/У

"Медицинская карта стоматологического больного"
Редакция от 31.12.2002 — Документ не действует
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 043/у
Утверждена Минздравом СССР
 
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
стоматологического больного
N _____________ 19 ... г. ____________
Фамилия, имя, отчество
 
Пол (М., Ж.) ______________________ Возраст
 
Адрес
 
Профессия
 
Диагноз
 
Жалобы
 
 
Перенесенные и сопутствующие заболевания
 
 
 
Развитие настоящего заболевания
 
 
 
 
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 2 ф. N 043/у
Данные объективного исследования, внешний осмотр
 
 
 
 
Осмотр полости рта. Состояние зубов
Условные обозначения:
отсутствует - 0, корень - R, Кариес - С, Пульпит - Р, периодонтит - Pt, пломбированный - П,
Пародонтоз -А, подвижность -I, II III (степень), коронка- К, искусст. зуб- И
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
8
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Прикус
 
Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба
 
 
Данные рентгеновских, лабораторных исследований
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр. 3 ф. N 043/у
Дата
ДНЕВНИК анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении с повторными заболеваниями
Фамилия лечащего врача
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Результаты лечения (эпикриз)
 
 
 
 
Наставления
 
 
 
Лечащий врач __________________Заведующий отделением
 
Стр. 4 ф. N 043/у
Лечение
 
 
 
 
 
Дата
ДНЕВНИК анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении с повторными заболеваниями
Фамилия лечащего врача
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр. 5 ф. N 043/у
План обследования
План лечения
Консультации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
и т.д. до конца страницы