Приказ Министра обороны РФ от 14.10.2015 N 615

"Об определении форм документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации"
Редакция от 14.10.2015 — Документ не действует
Показать изменения

Зарегистрировано в Минюсте России 12 ноября 2015 г. N 39689

МИНИСТР ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 14 октября 2015 г. N 615

ОБ ОПРЕДЕЛЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТАЦИИ (КРОМЕ УНИФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ), НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВОЕННО-ВРАЧЕБНЫХ КОМИССИЙ, СОЗДАННЫХ В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В соответствии с пунктом 4 Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565 "Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 28, ст. 3831; 2014, N 41, ст. 5537; 2015, N 21, ст. 3115), ПРИКАЗЫВАЮ:

Определить:

форму "Протокол заседания военно-врачебной комиссии по очному медицинскому освидетельствованию" (приложение N 1 к настоящему приказу);

форму "Справка военно-врачебной комиссии" (приложение N 2 к настоящему приказу);

форму "Заключение военно-врачебной комиссии" (приложение N 3 к настоящему приказу);

форму "Свидетельство о болезни" (приложение N 4 к настоящему приказу);

форму "Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную службу по контракту" (приложение N 5 к настоящему приказу);

форму "Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в военную профессиональную образовательную организацию (военную образовательную организацию высшего образования)" (приложение N 6 к настоящему приказу);

форму "Карта медицинского освидетельствования гражданина, пребывающего в запасе" (приложение N 7 к настоящему приказу);

форму "Справка о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство" (приложение N 8 к настоящему приказу);

форму "Протокол заседания военно-врачебной комиссии по заочному медицинскому освидетельствованию (определению причинной связи увечья, заболевания с прохождением военной службы)" (приложение N 9 к настоящему приказу);

форму "Лист медицинского освидетельствования" (приложение N 10 к настоящему приказу);

форму "Медицинское заключение о состоянии здоровья гражданина" (приложение N 11 к настоящему приказу).

Министр обороны
Российской Федерации
генерал армии
С. ШОЙГУ

Приложение N 1
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615

Форма

ПРОТОКОЛ ЗАСЕДАНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ ПО ОЧНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЮ
от "__" ___________ 20__ г. N ____

(наименование военно-медицинской (медицинской) организации, соединения,  
     
  воинской части, военной профессиональной образовательной организации,  
     
  военной образовательной организации высшего образования, клинический профиль военно-врачебной комиссии)  
N п/п Фамилия, имя, отчество, дата рождения (день, месяц, год), воинское звание, занимаемая воинская должность, военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой должностью), воинская часть, сведения о призыве на военную службу (указать призывную комиссию муниципального образования субъекта Российской Федерации, день, месяц, год), сведения о поступлении на военную службу по контракту (день, месяц, год, кем отобран), кем направлен на медицинское освидетельствование Жалобы и краткий анамнез Данные объективного обследования, результаты специальных исследований, диагноз, статья, пункт статьи расписания болезней <*>, причинная связь увечья, заболевания Заключение военно-врачебной комиссии Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии
1 2 3 4 5 6
         
         
Председатель военно-врачебной комиссии    
  (подпись, инициал имени, фамилия)  
Члены военно-врачебной комиссии:    
  (подпись, инициал имени, фамилия)  
     
  (подпись, инициал имени, фамилия)  
Секретарь военно-врачебной комиссии    
  (подпись, инициал имени, фамилия)  

<*> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).

Приложение N 2
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615

                                                             Форма
 
                   Угловой штамп
  военно-медицинской (медицинской) организации,
соединения, воинской части, военной профессиональной
образовательной организации, военной образовательной
          организации высшего образования
 
                         СПРАВКА
                   военно-врачебной комиссии
                          N ____
 
 "__" __________ 20__ г. военно-врачебной комиссией ______________
__________________________________________________________________

   (наименование военно-медицинской (медицинской) организации,
__________________________________________________________________

    соединения,  воинской  части,  военной  профессиональной
                         образовательной
__________________________________________________________________

   организации,  военной  образовательной  организации высшего
                            образования)
по направлению ___________________________________________________
                (указать должностное лицо, дату, номер документа)
_______________________________________________ освидетельствован:

    1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
__________________________________________________________________

    2. Дата рождения ________________________, в Вооруженных Силах
                       (день, месяц, год)
Российской Федерации с ___________________________________________
                                      (месяц, год)

    3. Воинское звание ___________________________________________

    4. Занимаемая воинская должность ____________________________,
военно-учетная   специальность   (специальность   в соответствии с
занимаемой должностью) ___________________________________________
__________________________________________________________________

    5. Войсковая часть ___________________________________________

    6. Направлен для прохождения военной службы по призыву:
__________________________________________________________________
(указать    отдел    военного    комиссариата    по муниципальному
                          образованию,
__________________________________________________________________
                        день, месяц, год)

    7. Поступил на военную службу по контракту: __________________
__________________________________________________________________
       (указать, с кем и когда (день, месяц, год) заключен
__________________________________________________________________
              контракт о прохождении военной службы)

    8.  Диагноз,  статья,  пункт  статьи  расписания болезней <*>,
причинная связь увечья, заболевания: _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    9. Заключение военно-врачебной комиссии:
 на основании статьи _______ пункта статьи ________ графы ________
расписания   болезней   <*>   и   Требований  к состоянию здоровья
отдельных категорий граждан <**> _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
       Председатель военно-врачебной комиссии
                             _____________________________________
                               (подпись, инициал имени, фамилия)
 
        Секретарь военно-врачебной комиссии
                             _____________________________________
                               (подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
 

    Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: ____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 

    Почтовый адрес освидетельствуемого: __________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 

    Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: ____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 

    Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: ________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 


<*>   Раздел   II   Требований   к  состоянию здоровья граждан при
первоначальной  постановке  на  воинский  учет, призыве на военную
службу  (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по
контракту,   граждан,   поступающих   в  военно-учебные заведения,
военнослужащих,  граждан,  пребывающих  в  запасе  Вооруженных Сил
Российской  Федерации  (приложение  к Положению о военно-врачебной
экспертизе,  утвержденному постановлением Правительства Российской
Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).
<**>   Приложение   N   1   к  приказу Министра обороны Российской
Федерации  от  20  октября  2014 г. N 770 "О мерах по реализации в
Вооруженных  Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам
проведения   военно-врачебной   экспертизы"   (зарегистрирован   в
Министерстве  юстиции  Российской  Федерации  8  декабря  2014 г.,
регистрационный N 35094).
 
 
 

Приложение N 3
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615

                                                             Форма
 
                   Угловой штамп

   военно-медицинской (медицинской) организации,
соединения, воинской части, военной профессиональной
образовательной организации, военной образовательной
          организации высшего образования
 
                          ЗАКЛЮЧЕНИЕ
                    военно-врачебной комиссии
                           N ____
 
 "__" __________ 20__ г. военно-врачебной комиссией ______________
__________________________________________________________________

   (наименование военно-медицинской (медицинской) организации,
__________________________________________________________________

   соединения,    воинской    части,    военной   профессиональной
                          образовательной
__________________________________________________________________

   организации,   военной   образовательной   организации  высшего
                           образования)
по направлению ___________________________________________________
                (указать должностное лицо, дату, номер документа)
_______________________________________________ освидетельствован:

    1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
__________________________________________________________________

    2. Дата рождения ________________________, в Вооруженных Силах
                       (день, месяц, год)
Российской Федерации с ___________________________________________
                                        (месяц, год)

    3. Воинское звание ___________________________________________

    4. Занимаемая воинская должность ____________________________,
военно-учетная   специальность   (специальность   в соответствии с
занимаемой должностью) ___________________________________________
__________________________________________________________________

    5. Войсковая часть ___________________________________________

    6. Заключение военно-врачебной комиссии: _____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
       Председатель военно-врачебной комиссии
                             _____________________________________
                               (подпись, инициал имени, фамилия)
 
        Секретарь военно-врачебной комиссии
                             _____________________________________
                               (подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
 

    Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: ____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 

    Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: ____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 

    Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: ________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
 
 

Приложение N 4
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615

                                                             Форма
 
                   Угловой штамп

   военно-медицинской (медицинской) организации,
соединения, воинской части, военной профессиональной
образовательной организации, военной образовательной
          организации высшего образования
 
                    СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ
                          N ____
 
 "__" __________ 20__ г. военно-врачебной комиссией ______________
__________________________________________________________________

   (наименование военно-медицинской (медицинской) организации,
__________________________________________________________________

    соединения,  воинской  части,  военной  профессиональной
                        образовательной
__________________________________________________________________

   организации,  военной  образовательной  организации  высшего
                         образования)
по направлению ___________________________________________________
                (указать должностное лицо, дату, номер документа)
_______________________________________________ освидетельствован:

    1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
__________________________________________________________________

    2. Дата рождения ________________________, в Вооруженных Силах
                       (день, месяц, год)
Российской Федерации с ___________________________________________
                                     (месяц, год)

    3. Воинское звание ___________________________________________

    4. Занимаемая воинская должность ____________________________,
военно-учетная   специальность   (специальность   в соответствии с
занимаемой должностью) ___________________________________________
__________________________________________________________________

    5. Войсковая часть ___________________________________________

    6. Направлен для прохождения военной службы по призыву:
__________________________________________________________________
(указать    отдел    военного    комиссариата    по муниципальному
                         образованию,
__________________________________________________________________
                        день, месяц, год)

    7. Поступил на военную службу по контракту: __________________
__________________________________________________________________
      (указать, с кем и когда (день, месяц, год) заключен
__________________________________________________________________
                  контракт о прохождении военной службы)

    8. Жалобы: ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    9. Анамнез: __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    10. Находился на обследовании и лечении: _____________________
                                                    (указать
__________________________________________________________________

   военно-медицинские организации, иные медицинские организации,
__________________________________________________________________
                     время пребывания в них)

    11. Данные объективного исследования: ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    12. Результаты диагностических исследований: _________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    13.  Диагноз,  статья,  пункт  статьи расписания болезней <*>,
причинная связь увечья, заболевания: _____________________________
__________________________________________________________________

    14. Заключение военно-врачебной комиссии:
  на основании статьи ________ пункта статьи ________ графы ______
расписания   болезней   <*>   и   Требований  к состоянию здоровья
отдельных категорий граждан <**> _________________________________
__________________________________________________________________
 
       Председатель военно-врачебной комиссии
                             _____________________________________
                               (подпись, инициал имени, фамилия)
 
        Секретарь военно-врачебной комиссии
                             _____________________________________
                               (подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
 

    Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: ____________________
__________________________________________________________________
 

    Почтовый адрес освидетельствуемого: __________________________
__________________________________________________________________
 

    Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: ____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 

    Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: ________
__________________________________________________________________
 


<*>   Раздел   II   Требований   к  состоянию здоровья граждан при
первоначальной  постановке  на  воинский  учет, призыве на военную
службу  (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по
контракту,   граждан,   поступающих   в  военно-учебные заведения,
военнослужащих,  граждан,  пребывающих  в  запасе  Вооруженных Сил
Российской  Федерации  (приложение  к Положению о военно-врачебной
экспертизе,  утвержденному постановлением Правительства Российской
Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).
<**>   Приложение   N   1   к  приказу Министра обороны Российской
Федерации  от  20  октября  2014 г. N 770 "О мерах по реализации в
Вооруженных  Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам
проведения   военно-врачебной   экспертизы"   (зарегистрирован   в
Министерстве  юстиции  Российской  Федерации  8  декабря  2014 г.,
регистрационный N 35094).
 
 
 

Приложение N 5
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615

Форма

Место
для фотокарточки
(печать отдела военного
комиссариата)

КАРТА
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА, ПОСТУПАЮЩЕГО НА ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО КОНТРАКТУ

1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения  
2. Место жительства  
3. Перенесенные заболевания, травмы, данные диспансерного учета:  
 
 
4. Аллергологический анамнез:  
 
 
5. Род войск, военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой должностью по предназначению):
   
 
 

6. Результаты медицинского обследования:

Наименование диагностических исследований Дата проведения Результат
1 2 3
Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела)    
Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях    
Общий (клинический) анализ крови    
Общий анализ мочи    
Электрокардиография в покое и с физическими упражнениями    
Исследование на наркотические средства    
Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека    
Исследование крови на маркеры гепатита B и C    
Серологические реакции на сифилис    
Дополнительные обязательные диагностические исследования, проводимые до начала медицинского освидетельствования    

7. Результаты медицинского освидетельствования:

Врачи-специалисты, диагноз, заключение военно-врачебной комиссии Предварительное медицинское освидетельствование
"__" _________ 20__ г. 		Окончательное медицинское освидетельствование
"__" ____________ 20__ г.
1 2 3
Врач-хирург
Врач-терапевт
Врач-невролог
Врач-психиатр
Врач-офтальмолог
Врач-оториноларинголог
Врач-стоматолог
Врач-дерматовенеролог
Врачи других специальностей
Диагноз
Заключение о категории годности к военной службе, годности к службе по военно-учетной специальности (специальности в соответствии с занимаемой должностью по предназначению) На основании статьи _____ пункта статьи ____ графы ____ расписания болезней <*> и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан <**> На основании статьи _____ пункта статьи ____ графы ____ расписания болезней <*> и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан <**>
           
         
Председатель военно-врачебной комиссии Председатель военно-врачебной комиссии
           
  (подпись,     (подпись,  
           
  инициал имени, фамилия)     инициал имени, фамилия)  
Секретарь военно-врачебной комиссии Секретарь военно-врачебной комиссии
           
  (подпись,     (подпись,  
           
  инициал имени, фамилия)     инициал имени, фамилия)  
       
М.П. М.П.    

<*> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).

<**> Приложение N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).

Приложение N 6
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615

Форма

Место
для фотокарточки
(печать отдела военного
комиссариата)

КАРТА
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА, ПОСТУПАЮЩЕГО В ВОЕННУЮ ПРОФЕССИОНАЛЬНУЮ ОБРАЗОВАТЕЛЬНУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ (ВОЕННУЮ ОБРАЗОВАТЕЛЬНУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ)

1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения  
 
(для военнослужащего указать воинское звание)
2. Место жительства  
  (для военнослужащего, кроме того,
   
указать адрес и условное наименование воинской части)
3. Перенесенные заболевания, травмы, данные диспансерного учета:
   
 
 
 
4. Аллергологический анамнез:  
 
 
5. Род войск, военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой должностью по предназначению):
   
 
 
 
 

6. Результаты медицинского обследования и медицинского освидетельствования:

Жалобы, анамнез, наименования диагностических исследований, органов, систем, функций и физиологических показателей организма, диагноз, заключение врача-специалиста При медицинском освидетельствовании
предварительном окончательном
1 2 3
Жалобы и анамнез
Флюорография (рентгенография) в двух проекциях
Рентгенография придаточных пазух носа
Общий (клинический) анализ крови
Общий анализ мочи
Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека
Исследование крови на маркеры гепатита B и C
Серологические реакции на сифилис
Исследование на наркотические средства
Электрокардиография в покое и с физическими упражнениями
Дополнительные обязательные диагностические исследования, проводимые до начала медицинского освидетельствования
Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела)
Динамометрия ручная (правая/левая кисть)
Динамометрия становая
Врач-терапевт
Эндокринная система
Сердечно-сосудистая система
Функциональная проба в покое после нагрузки через 2 мин в покое после нагрузки через 2 мин
Пульс в минуту
Артериальное давление
Органы дыхания
Органы пищеварения
Почки
Селезенка
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Врач-хирург
Лимфатические узлы
Костно-мышечная система
Периферические сосуды
Мочеполовая система
Анус и прямая кишка
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Врач-невролог
Черепно-мозговые нервы
Двигательная сфера
Рефлексы
Чувствительность
Вегетативная нервная система
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Врач-офтальмолог
правый глаз левый глаз правый глаз левый глаз
Цветоощущение
Острота зрения без коррекции
Острота зрения с коррекцией
Рефракция
Бинокулярное зрение
Ближайшая точка ясного зрения
Слезные пути
Веки и конъюнктивы
Положение и подвижность глазных яблок
Зрачки и их реакция
Оптические среды
Глазное дно
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Врач-психиатр
Восприятие
Интеллектуально-мнестическая сфера
Эмоционально-волевая сфера
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Врач-оториноларинголог
Речь
Носовое дыхание справа слева справа слева
Восприятие шепотной речи
Барофункция уха
Функции вестибулярного аппарата
Обоняние
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Врач-стоматолог
Прикус
Слизистая полости рта
Зубы
Десны
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Врач-дерматовенеролог
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Врачи других специальностей
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача

7. Заключение:

а) при предварительном медицинском освидетельствовании

(указать наименование военно-врачебной комиссии)

"__" __________ 20__ г. на основании статьи ______ пункта статьи __________ графы ___________ расписания болезней <*> и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан <**>

Председатель военно-врачебной комиссии  
  (подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии  
  (подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.  

б) при окончательном медицинском освидетельствовании

(указать наименование военно-врачебной комиссии)

"__" __________ 20__ г. на основании статьи ______ пункта статьи __________ графы ___________ расписания болезней <*> и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан <**>

Председатель военно-врачебной комиссии  
  (подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии  
  (подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.  

<*> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).

<**> Приложение N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).

Приложение N 7
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615

Форма

КАРТА
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА, ПРЕБЫВАЮЩЕГО В ЗАПАСЕ

1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения  
 
2. Воинское звание  
3. Военно-учетная специальность  
 

4. Результаты медицинского обследования:

Наименование диагностических исследований, физиологических показателей организма Дата, результат Дата, результат Дата, результат
1 2 3 4
Общий (клинический) анализ крови
Общий анализ мочи
Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях
Электрокардиография в покое
Исследование уровня глюкозы в крови
Внутриглазное давление
Дополнительные обязательные диагностические исследования до начала медицинского освидетельствования

5. Результаты медицинского освидетельствования:

Врачи-специалисты, диагноз, заключение военно-врачебной комиссии Дата, результат Дата, результат
1 2 3
Врач-хирург        
Врач-терапевт        
Врач-невролог        
Врач-психиатр        
Врач-офтальмолог        
Врач-оториноларинголог        
Врач-стоматолог        
Врачи других специальностей        
Диагноз        
Заключение о категории годности к военной службе, годности к службе по военно-учетной специальности На основании статьи _____ пункта статьи ____ графы ____ расписания болезней <*> и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан <**> На основании статьи _____ пункта статьи ____ графы ____ расписания болезней <*> и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан <**>
           
         
Председатель военно-врачебной комиссии Председатель военно-врачебной комиссии
           
  (подпись,     (подпись,  
           
  инициал имени, фамилия)     инициал имени, фамилия)  
Секретарь военно-врачебной комиссии Секретарь военно-врачебной комиссии
           
  (подпись,     (подпись,  
           
  инициал имени, фамилия)     инициал имени, фамилия)  
       
М.П. М.П.    

<*> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).

<**> Приложение N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).

Приложение N 8
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615

                                                             Форма
 
        Угловой штамп
военно-медицинской организации
 
                           СПРАВКА
                о состоянии здоровья гражданина,
              выезжающего в иностранное государство
 

    1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
__________________________________________________________________

    2. Дата рождения _____________________________________________
                                  (день, месяц, год)

    3. Воинское звание ___________________________________________

    4. Войсковая часть ___________________________________________

    5. Жалобы: ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    6. Краткий анамнез: __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    7. Перенесенные заболевания: _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    8. Противопоказания для проведения профилактических прививок: 
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    9. Результаты диагностических исследований: __________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    10. Заключение врачей-специалистов: __________________________

    врач-хирург: _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    врач-терапевт: _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    врач-невролог: _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    врач-психиатр: _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    врач-офтальмолог: ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    врач-оториноларинголог: ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    врач-дерматовенеролог: _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    врач-стоматолог: _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    врач-акушер-гинеколог: _______________________________________
__________________________________________________________________

    врачи других специальностей: _________________________________
__________________________________________________________________

    11. Диагноз: _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    12. Заключение военно-врачебной комиссии: ____________________
                                                    (указать
__________________________________________________________________
                  наименование военно-врачебной комиссии)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
       Председатель военно-врачебной комиссии
                             _____________________________________
                               (подпись, инициал имени, фамилия)
 
        Секретарь военно-врачебной комиссии
                             _____________________________________
                               (подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
 
"__" ______________ 20__ г.
 

    Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: ____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 

    Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: ____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 

    Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: ________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
 
 

Приложение N 9
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615

                                                             Форма
 
                         ПРОТОКОЛ
             заседания военно-врачебной комиссии
          по заочному медицинскому освидетельствованию
        (определению причинной связи увечья, заболевания
                с прохождением военной службы)
              от "__" __________ 20__ г. N ____
 

    1. Военно-врачебной комиссией ________________________________
                                            (наименование
__________________________________________________________________
                 военно-медицинской организации)
рассмотрено ______________________________________________________
                     (указать номер и дата обращения,
__________________________________________________________________
               от кого поступило, по какому вопросу)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    2.   Рассмотрены   документы   (перечислить  все рассмотренные
документы с указанием их даты и номера):

    а) документы о прохождении военной службы (в том числе военный
билет,  красноармейская  книжка,  свидетельство об освобождении от
воинской  обязанности,  боевая  характеристика,  копии  наградного
листа к ордену (медали), аттестации): ____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    б) пенсионное дело N _________________________________________
                               (указать орган, осуществляющий
__________________________________________________________________
                    пенсионное обеспечение)

    в) личное дело N _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    г) свидетельство о болезни (справка военно-врачебной комиссии,
заключение военно-врачебной комиссии) ____________________________
                                         (указать номер, число,
__________________________________________________________________
          месяц, год составления документа, наименование
__________________________________________________________________
                   военно-врачебной комиссии)

    д) медицинская книжка за период с ____________ по ____________
                                      (месяц, год)    (месяц, год)

    е)  медицинские  документы  (в  том  числе  медицинские  карты
стационарных  больных,  истории болезни, рентгенограммы, протоколы
специальных методов исследования): _______________________________
__________________________________________________________________

    ж) справка архива ____________________________________________
                             (указать наименование архива,
__________________________________________________________________
                      номер и дата справки)

    з) акт судебно-медицинской экспертизы ________________________
                                           (указать наименование
__________________________________________________________________

     учреждения, проводившего судебно-медицинскую экспертизу,
__________________________________________________________________
         номер и дата акта судебно-медицинской экспертизы)

    и)   сведения,   необходимые   для   проведения   медицинского
освидетельствования,   и   документы,   отражающие  обстоятельства
получения увечья, заболевания: ___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    3. Установлено:

    а) фамилия, имя, отчество ____________________________________
__________________________________________________________________

    б) дата рождения _____________________________________________
                                       (день, месяц, год)

    в) воинское звание ___________________________________________

    г)  данные  о  прохождении  военной службы в Вооруженных Силах
Российской Федерации: ____________________________________________
                         (указать день, месяц, год поступления
__________________________________________________________________
  на  военную  службу,  кем  призван или отобран, период участия в
                            событиях,
__________________________________________________________________
      предусмотренных пунктом 94 Положения о военно-врачебной
                          экспертизе <*>,
__________________________________________________________________
              со ссылкой на подтверждающие документы)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    4. Дата и основание увольнения: ______________________________
__________________________________________________________________

    5. Обоснование заключения военно-врачебной комиссии: _________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    Заключение военно-врачебной комиссии: ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    6. Результаты голосования членов военно-врачебной комиссии:
 "За" - ________________ человек (________________________________
          (количество)               (указать фамилии, инициалы
________________________________________________________________);
                имени и отчества проголосовавших)
 "Против" - _______________ человек (_____________________________
             (количество)             (указать фамилии, инициалы
________________________________________________________________).
                имени и отчества проголосовавших)

    Особое мнение членов военно-врачебной комиссии _______________
_________________________________________ прилагается к протоколу.
(указать фамилии, инициалы имени и отчества)
 
       Председатель военно-врачебной комиссии
                             _____________________________________
                               (подпись, инициал имени, фамилия)
 
          Члены военно-врачебной комиссии:
                             _____________________________________
                               (подпись, инициал имени, фамилия)
                             _____________________________________
                               (подпись, инициал имени, фамилия)
 
        Секретарь военно-врачебной комиссии
                             _____________________________________
                               (подпись, инициал имени, фамилия)
 

    Заключение военно-врачебной комиссии отправлено: _____________
__________________________________________________________________
             (указать адрес, дату, исходящий номер)
 


<*>  Утверждено  постановлением Правительства Российской Федерации
от 4 июля 2013 г. N 565.
 
 
 

Приложение N 10
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615

                                                             Форма
 
                             ЛИСТ
                медицинского освидетельствования
 
__________________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
 

    Жалобы: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    Анамнез: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    Данные объективного исследования: ____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
                                           Оборотная сторона формы
 

    Результаты диагностических исследований: _____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    Диагноз: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    Заключение врача-специалиста:

    на  основании  статьи  ______  пункта статьи _____ графы _____
расписания   болезней   <*>   и   Требований  к состоянию здоровья
отдельных категорий граждан <**>)
__________________________________________________________________
      (указать категорию годности к военной службе, годность
__________________________________________________________________
             к службе по военно-учетной специальности)
 
__________________________________________________________________
              (подпись, инициал имени, фамилия врача)
 
"__" _____________ 20__ г.
 


<*>   Раздел   II   Требований   к  состоянию здоровья граждан при
первоначальной  постановке  на  воинский  учет, призыве на военную
службу  (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по
контракту,   граждан,   поступающих   в  военно-учебные заведения,
военнослужащих,  граждан,  пребывающих  в  запасе  Вооруженных Сил
Российской  Федерации,  приложение  к Положению о военно-врачебной
экспертизе,  утвержденному постановлением Правительства Российской
Федерации от 4 июля 2013 г. N 565.
<**>   Приложение   N   1   к  приказу Министра обороны Российской
Федерации  от  20  октября  2014 г. N 770 "О мерах по реализации в
Вооруженных  Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам
проведения   военно-врачебной   экспертизы"   (зарегистрирован   в
Министерстве  юстиции  Российской  Федерации  8  декабря  2014 г.,
регистрационный N 35094).
 
 
 

Приложение N 11
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615

                                                             Форма
 

     Угловой штамп
медицинской организации
 
                    МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
                о состоянии здоровья гражданина
                         N ____/____
 
__________________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
находился  по  направлению  военного  комиссара (начальника отдела
военного комиссариата) ___________________________________________
                      (наименование субъекта Российской Федерации,
__________________________________________________________________

    отдела военного комиссариата субъекта Российской Федерации)
от   "__"   _______________   20__   г.  N ________ на медицинском
обследовании   в   амбулаторных/стационарных   условиях  (ненужное
зачеркнуть) в ____________________________________________________
__________________________________________________________________
               (наименование медицинской организации)
__________________________________________________________________
с "__" ___________ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г.

    Жалобы: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    Анамнез: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
                                           Оборотная сторона формы
 

    Данные объективного исследования: ____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    Результаты диагностических исследований: _____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    Диагноз: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 

   Руководитель (главный врач, заведующий)
            медицинской организации
                             _____________________________________
                               (подпись, инициал имени, фамилия)
 
      Заведующий (начальник) отделением
                             _____________________________________
                               (подпись, инициал имени, фамилия)
 
  Врач, проводивший медицинское обследование
                             _____________________________________
                               (подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
 

    Почтовый адрес медицинской организации: ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________