Заявка на финансовое обеспечение расходов, по единовременной денежной выплате медицинским и фармацевтическим работникам федеральных учреждений государственной системы здравоохранения (в том числе лицам, являвшимся медицинскими и фармацевтическими работниками указанных учреждений и уволившимся до 1 января 2012 года) за период с 1 января года по 31 декабря 2011 года

(Форма по КФД 0532021)
Редакция от 16.12.2011 — Действует с 10.01.2012
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минздравсоцразвития РФ N 1556АН, Минфина РФ N 174Н от 16.12.2011

Приложение N 1
к Порядку,
утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ,
Минфина РФ от 16 декабря 2011 года N 1556ан/174н
Рекомендуемый образец
ЗАЯВКА НА ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ РАСХОДОВ, ПО ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИМ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИМ РАБОТНИКАМ ФЕДЕРАЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (В ТОМ ЧИСЛЕ ЛИЦАМ, ЯВЛЯВШИМСЯ МЕДИЦИНСКИМИ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИМИ РАБОТНИКАМИ УКАЗАННЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ И УВОЛИВШИМСЯ ДО 1 ЯНВАРЯ 2012 ГОДА) ЗА ПЕРИОД С 1 ЯНВАРЯ ГОДА ПО 31 ДЕКАБРЯ 2011 ГОДА
КОДЫ
Формапо КФД
0532021
на
 
 квартал 20 г. Дата
 
Наименование учреждения
 
 по ОКПО
 
Наименование публично - правового образования
 
 по ОКАТО (ОКТМО)
 
Кому:
Наименование федерального органа исполнительной власти
 
Глава по БК
 
Единица измерения: тыс. руб по ОКЕИ
384
Фамилия, имя, отчество получателя единовременной денежной выплаты
Фактически отработанное время, мес.
Сумма, необходимая для осуществления единовременной денежной выплаты
2005 год
2006 год
2007 год
2008 год
2009 год
2010 год
2011 год
1
2
3
4
5
6
7
8
6
1.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого:
 
Руководитель
 
 
(подпись) (расшифровка подписи)
МП
Исполнитель
 
 
 
 
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
(телефон, e-mail)
"
 
 "
 
 20
 
 г.