Заявление о предоставлении выписки из реестра лицензий

(приложение N 5 к Приказу Роскомнадзора от 03.06.2013 N 591)
Редакция от 28.08.2014 — Действует с 28.10.2014
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Роскомнадзора от 03.06.2013 N 591

Приложение N 5
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

В Федеральную службу по надзору
в сфере связи, информационных технологий
и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении выписки из реестра лицензий

Прошу предоставить выписку из реестра лицензий на осуществление деятельности по изготовлению экземпляров аудиовизуальных произведений, программ для электронных вычислительных машин, баз данных и фонограмм на любых видах носителей о лицензиате ____________ лицензия от ____________ N ___________.

(подпись)  
(должность)   (расшифровка подписи)
/для юр. лица/    
"__" ____________ 20__ г.