Заявление о предоставлении лицензии на деятельность по изготовлению экземпляров аудиовизуальных произведений, программ для электронных вычислительных машин, баз данных и фонограмм на любых видах носителей

(приложение N 1 к Приказу Роскомнадзора от 03.06.2013 N 591)
Редакция от 28.08.2014 — Действует с 28.10.2014
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Роскомнадзора от 03.06.2013 N 591

Приложение N 1
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

В Федеральную службу по надзору
в сфере связи, информационных технологий
и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на деятельность по изготовлению экземпляров аудиовизуальных произведений, программ для электронных вычислительных машин, баз данных и фонограмм на любых видах носителей

1. Соискатель лицензии                                                                            
                  (полностью организационно-правовая форма и наименование для юридического лица)
                                                                                             
(Ф.И.О и паспортные данные индивидуального предпринимателя)
                                                                                             
2. ИНН                                                                                          
  КПП                                                                                          
  СНИЛС (для физического лица)                                                                        
                                                                                             
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
                                                                                             
Серия       N                                                                                  
                                                                                             
Наименование и адрес налогового органа по месту регистрации юридического лица или индивидуального предпринимателя
                                                                                             
                   
      (Индекс) (республика, край, область, район)
                                                                                             
(Город)
Улица   д.   корп. (стр.)  
                                                                                             
3. ОГРН                                                                                        
                                                                                             
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ
                                                                                             
Серия       N                                                                                  
                                                                                             
4. Адрес (место нахождения) юридического лица
                                                                                             
                                                                                             
(Индекс) (республика, край, область, район)
                                                                                             
(Город)
Улица   , д.   корп.   , кв. (офис)  
Телефон (включая код города)   , факс  
Сайт/эл. почта  
 
                                                                                             
5. Реквизиты платежного документа
                                                                                             
(номер, дата и сумма оплаты по платежному документу, наименование плательщика (заявителя), банковские реквизиты плательщика (заявителя): наименование банка, номер отделения, дополнительного офиса, БИК, назначение платежа)
                                                                                             
6. Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя
                                                                                             
                                                                                             
(Индекс) (республика, край, область, район)
                                                                                             
(Город)
Улица   , д.   корп.   , кв. (офис)  
Телефон (включая код города)   , факс  
"__" __________ 20__ года                                                                  
                                                                                             
(Должность)       (Подпись)       (Ф.И.О. полностью)
                                              М.П.