Сведения о помещениях (зданиях), в которых осуществляется производственная деятельность

(приложение N 1 к заявлению о предоставлении дубликата лицензии, утв. приказом Роскомнадзора от 03.06.2013 N 591)
Редакция от 28.08.2014 — Действует с 28.10.2014
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Роскомнадзора от 03.06.2013 N 591

Приложение N 1
к заявлению о предоставлении
дубликата лицензии

СВЕДЕНИЯ О ПОМЕЩЕНИЯХ (ЗДАНИЯХ), В КОТОРЫХ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Соискатель лицензии (лицензиат)                                                                      
                                                                                             
(Организационно-правовая форма, наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
будет осуществлять деятельность по изготовлению экземпляров аудиовизуальных произведений, программ для электронных вычислительных машин, баз данных и фонограмм в нежилых помещениях (зданиях) по адресу:
                                                                                             
                                                                                             
(Индекс) (Республика, область, район)
                                                                                             
(Город)
Улица   , д.   , корп.   , стр.   , этаж   , кв. (офис)  
Телефон (включая код города)   , факс  
                                                                                             
Производственные помещения (здания) используются соискателем на правах собственности, аренды, субаренды (нужное подчеркнуть) в соответствии с:
                                                                                             
(Наименование, N и дата документа, подтверждающего право на использование помещения)
                                                                                             
(Срок действия документа, подтверждающего право на использование помещения)
                                                                                             
(Наименование и адрес арендодателя или организации, выдавшей документ, подтверждающий право на использование помещения)
                                                                                             
                                                                                             
(Индекс) (Республика, область, район)
                                                                                             
(Город)
Улица   , д.   , корп.   , стр.   , этаж   , кв. (офис)  
Телефон (включая код города)   , факс  
                                                                                             
Документы, подтверждающие право на использование помещения, прилагаются (с предоставлением оригиналов в случае, если копии не заверены в установленном порядке).
Достоверность предоставленных сведений по состоянию на "__" ______ 20__ года подтверждаю
                                                                                             
Должность руководителя       Подпись       Ф.И.О. полностью
                                            М.П.