Заявление о предоставлении дубликата лицензии на осуществление телевизионного вещания (радиовещания) на территории Российской Федерации

(приложение N 22 к Приказу Роскомнадзора от 03.06.2013 N 591)
Редакция от 28.08.2014 — Действует с 28.10.2014
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Роскомнадзора от 03.06.2013 N 591

Приложение N 22
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

В Федеральную службу по надзору
в сфере связи, информационных технологий
и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии (реквизиты лицензии: N и дата) _______________________________ на осуществление телевизионного вещания (радиовещания) на территории Российской Федерации

1. Лицензиат                                                                                  
            (организационно-правовая форма; полное и сокращенное наименование юридического лица)
                                                                                             
(Ф.И.О. и паспортные данные для индивидуального предпринимателя)
                                                                                             
2. ИНН                                                                                          
  КПП                                                                                          
                                                                                             
Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе
                                                                                             
Серия       N                                                                                  
                                                                                             
Наименование и адрес налогового органа по месту регистрации юридического лица
                                                                                             
                                                                                             
                   
      (Индекс) (республика, край, область, район)
                                                                                             
(Город)
Улица   д.   корп.  
                                                                                             
3. ОГРН                                                                                        
                                                                                             
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ
                                                                                             
Серия       N                                                                                  
                                                                                             
4. Адрес (место нахождения) юридического лица
                                                                                             
                                                                                             
(Индекс) (республика, край, область, район)
                                                                                             
(Город)
Улица   , д.   корп.   , кв. (офис)  
Телефон (включая код города)   , факс  
Сайт/эл. почта  
 
                                                                                             
5. Почтовый адрес (адрес для переписки)
                                                                                             
                                                                                             
6. Реквизиты платежного документа, подтверждающего факт уплаты госпошлины (номер, дата и сумма платежного документа, наименование плательщика (заявителя), банковские реквизиты плательщика (заявителя): наименование банка, номер отделения, дополнительного офиса, БИК, назначение платежа)
                                                                                             
                                                                                             
Заявитель                                                     Подпись                      
        (Ф.И.О. полностью, должность)                 (первое лицо)
                                                      М.П.