Заявление о прекращении действия лицензии на осуществление телевизионного (радио) вещания

(приложение N 21 к Приказу Роскомнадзора от 03.06.2013 N 591)
Редакция от 28.08.2014 — Действует с 28.10.2014
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Роскомнадзора от 03.06.2013 N 591

Приложение N 21
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

В Федеральную службу по надзору
в сфере связи, информационных технологий
и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)

ЗАЯВЛЕНИЕ

( наименование лицензиата ) просит Вас прекратить действие лицензии (номер, дата) на осуществление телевизионного
(радио) вещания по основаниям, предусмотренным пунктом 1 части 13 ст. 20 Федерального Закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ
   
"О лицензировании отдельных видов деятельности" или ст. 31.7 Закона Российской Федерации от 27.12.1991 N 2124-1 "О средствах
           
массовой информации" (в связи с прекращением деятельности СМИ) .
           
           

Приложение: оригинал лицензии (номер, дата) на л.

   
    (Подпись)

Примечание: Лицензиат вправе приложить к заявлению дополнительные документы, в том числе находящиеся в распоряжении иных федеральных органов исполнительной власти, участвующих в предоставлении государственной услуги.