Приложение N 43
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591
В Федеральную службу по надзору
в сфере связи, информационных технологий
и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи (для индивидуального предпринимателя)
| 1. Соискатель лицензии: | |||||
| (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) | |||||
| Место нахождения: | |||||
| (адрес места жительства индивидуального предпринимателя) | |||||
| Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |||||
| (серия, номер, дата выдачи паспорта гражданина Российской Федерации, кем выдан, код подразделения) | |||||
| Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | |||||
| Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | |||||
| Идентификационный номер налогоплательщика | |||||
| Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | |||||
| Страховой номер индивидуального лицевого счета | |||||
| Телефон: | E-mail: | ||||
| Почтовый адрес: | |||||
| 2. Наименование услуги связи: | |||||
| 3. Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии | |||||
| (номер, дата и сумма платежного документа, наименование плательщика (заявителя), банковские реквизиты плательщика (заявителя): наименование банка, номер отделения, дополнительного офиса, БИК) | |||||
| 4. Территория, на которой будет оказываться услуга связи и создаваться сеть связи | |||||
| (в соответствии с административно-территориальным делением Российской Федерации) | |||||
| 5. Категория сети связи: | |||||
| (согласно ст. 12 Закона Федерального закона от 7 июля 2003 г. N 126-ФЗ "О связи") | |||||
| 6. Срок, в течение которого соискатель лицензии намерен осуществлять деятельность в области оказания услуг связи: | |||||
| (согласно ст. 33 Федерального закона от 7 июля 2003 г. N 126-ФЗ "О связи") | |||||
| 7. Реквизиты решения Государственной комиссии по радиочастотам о выделении полосы радиочастот <*> | |||||
| N _____________ от "__" ________________ 20__ года | |||||
| 8. Реквизиты лицензии на телевизионное вещание и (или) радиовещание <**> | |||||
| N _____________ от "__" ____________ 20__ года | |||||
| 9. Дополнительные сведения (по усмотрению заявителя): | |||||
| За представление в лицензирующий орган недостоверных или искаженных сведений соискатель лицензии несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. | |||||
| Соискатель | Подпись соискателя и печать | ||||
| (должность, Ф.И.О. полностью) | |||||
| М.П. | |||||
<*> Указывается при намерении предоставлять услуги с использованием радиочастотного спектра.
<**> Указывается при намерении предоставлять услуги связи для целей эфирного наземного телевизионного вещания и (или) радиовещания. При отсутствии собственной лицензии на вещание необходимо подтвердить наличие гражданских правоотношений с лицензиатом-вещателем.