Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи в связи с реорганизацией лицензиата в форме слияния, присоединения, выделения, разделения

(приложение N 45 к Приказу Роскомнадзора от 03.06.2013 N 591)
Редакция от 28.08.2014 — Действует с 28.10.2014
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Роскомнадзора от 03.06.2013 N 591

Приложение N 45
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

В Федеральную службу по надзору
в сфере связи, информационных технологий
и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи в связи с реорганизацией лицензиата в форме слияния, присоединения, выделения, разделения

Прошу переоформить лицензию N _____________ в связи с реорганизацией лицензиата в форме (присоединения, слияния, выделения, разделения) согласно требованиям ст. 35 Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи". Заявление о предоставлении лицензии с необходимым комплектом документов прилагается.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии  
  (номер, дата и сумма платежного документа, наименование плательщика (заявителя), банковские реквизиты плательщика (заявителя): наименование банка, номер отделения, дополнительного офиса, БИК)
Наименование лицензиата   Подпись
(должность, Ф.И.О. полностью)