ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к требованиям к контрольно-кассовой
технике, используемой в эксперименте по
применению контрольно-кассовой техники
при осуществлении наличных денежных
расчетов и (или) расчетов с использованием
платежных карт в целях совершенствования
порядка ее регистрации и применения
(форма) ЗАЯВЛЕНИЕ __________________________________________________________________
(о регистрации, перерегистрации, снятии с регистрации контрольно-кассовой техники) В соответствии со статьями 4 и 5 Федерального закона "О применении контрольно-кассовой техники при осуществлении наличных денежных расчетов и (или) расчетов с использованием платежных карт"________ __________________________________________________________________ (полное наименование организации, __________________________________________________________________ ОГРН, ИНН/КПП; фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, ИНН) просит ___________________________________________________________ (зарегистрировать, перерегистрировать, снять с регистрации) следующую контрольно-кассовую технику: __________________________________________________________________ (наименование модели контрольно-кассовой техники) __________________________________________________________________ (номер (заводской номер) контрольно-кассовой техники) __________________________________________________________________
(регистрационный номер контрольно-кассовой техники - при перерегистрации или снятии с регистрации) Контрольно-кассовая техника входит в состав платежного терминала (банкомата) ______________________________________________________ (да/нет) Причина перерегистрации __________________________________________ (изменение адреса места установки, смена оператора фискальных данных, иная причина) Сведения об операторе фискальных данных, с которым заключен договор на обработку фискальных данных ___________________________ (полное наименование __________________________________________________________________ организации, ОГРН, ИНН/КПП) Договор на обработку фискальных данных от "__" _____ 20__ г. N __. Адрес места установки контрольно-кассовой техники: почтовый индекс _____________________, код региона _______________________, район _________________, город _______________________, населенный пункт (село, поселок и т.д.) ___________________, улица (проспект, переулок и т.д.) _______________, номер дома (владения) _________, номер корпуса (строения) __________, номер помещения ____________. Сведения о лице, с которым платежный (банковский платежный) агент (субагент) заключил договор об осуществлении деятельности по приему платежей физических лиц (об оказании услуг по переводу денежных средств) (заполняется платежным (банковским платежным) агентом (субагентом)______________________________________________ (полное наименование организации, ОГРН, ИНН/КПП; __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, ИНН) Договор об осуществлении деятельности по приему платежей физических лиц (об оказании услуг по переводу денежных средств) от "__" _____ 20__ г. N ____. Руководитель организации или индивидуальный предприниматель __________ ___________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)