Заявление о предоставлении дубликата лицензии

(приложение N 48 к Приказу Роскомнадзора от 03.06.2013 N 591)
Редакция от 28.08.2014 — Действует с 28.10.2014
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Роскомнадзора от 03.06.2013 N 591

Приложение N 48
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591
В Федеральную службу по надзору
в сфере связи, информационных технологий
и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии
В соответствии со ст. 17 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" прошу предоставить дубликат
лицензии N
 
 от
 
 в связи с ее утратой (порчей <*>).
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии
 
(номер, дата и сумма платежного документа, наименование плательщика (заявителя), банковские реквизиты плательщика (заявителя): наименование банка, номер отделения, дополнительного офиса, БИК)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (для индивидуальных предпринимателей)
 
Наименование лицензиата Подпись
(должность, Ф.И.О. полностью)
 
 
 
<*> В случае порчи лицензии к заявлению о предоставлении дубликата лицензии прилагается испорченный бланк лицензии.