Приказ Минюста РФ от 01.10.2018 N 201

Зарегистрировано в Минюсте России 2 октября 2018 г. N 52300

МИНИСТЕРСТВО ЮСТИЦИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 1 октября 2018 г. N 201

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ И ПРАВИЛ ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

В соответствии с пунктом 4 статьи 6 Федерального закона от 15 ноября 1997 г. N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2001, N 44, ст. 4149; 2002, N 18, ст. 1724; 2003, N 17, ст. 1553, N 28, ст. 2889, N 50, ст. 4855; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. 1), ст. 25; 2006, N 1, ст. 10, N 31 (ч. 1), ст. 3420; 2008, N 30 (ч. 2), ст. 3616; 2009, N 29, ст. 3606, N 51, ст. 6154, N 52 (ч. 1), ст. 6441; 2010, N 15, ст. 1748, N 31, ст. 4210; 2011, N 27, ст. 3880, N 49 (ч. 5), ст. 7056, N 50, ст. 7342; 2012, N 24, ст. 3068, N 31, ст. 4322, N 47, ст. 6394; 2013, N 19, ст. 2326, ст. 2331, N 30 (ч. 1), ст. 4075, N 48, ст. 6165; 2014, N 14, ст. 1544, N 19, ст. 2322, N 26 (ч. 1), ст. 3371; 2015, N 1 (ч. 1), ст. 70, N 48 (ч. 1), ст. 6724; 2016, N 14, ст. 1909, N 26 (ч. 1), ст. 3888, N 27 (ч. 2), ст. 4294; 2017, N 18, ст. 2671; N 25, ст. 3596; 2018, N 1 (ч. 1), ст. 22, ст. 56) и Положением о Министерстве юстиции Российской Федерации, утвержденным Указом Президента Российской Федерации от 13 октября 2004 г. N 1313 "Вопросы Министерства юстиции Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 42, ст. 4108; 2005, N 44, ст. 4535, N 52 (ч. 3), ст. 5690; 2006, N 12, ст. 1284, N 19, ст. 2070, N 23, ст. 2452, N 38, ст. 3975, N 39, ст. 4039; 2007, N 13, ст. 1530, N 20, ст. 2390; 2008, N 10 (ч. 2), ст. 909, N 29 (ч. 1), ст. 3473, N 43, ст. 4921; 2010, N 4, ст. 368, N 19, ст. 2300; 2011, N 21, ст. 2927, ст. 2930, N 29, ст. 4420; 2012, N 8, ст. 990, N 18, ст. 2166, N 22, ст. 2759, N 38, ст. 5070, N 47, ст. 6459, N 53 (ч. 2), ст. 7866; 2013, N 26, ст. 3314, N 49 (ч. 7), ст. 6396, N 52 (ч. 2), ст. 7137; 2014, N 26 (ч. 2), ст. 3515, N 50, ст. 7054; 2015, N 14, ст. 2108, N 19, ст. 2806, N 37, ст. 5130; 2016, N 1 (ч. 2), ст. 207, ст. 211, N 19, ст. 2672, N 51, ст. 7357; 2017, N 16, ст. 2397, N 17, ст. 2549) N 49, ст. 7444; 2018, N 8, ст. 1192, N 16 (ч. 1), ст. 2345, N 23, ст. 3261), приказываю:

1. Утвердить:

формы заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния (приложение N 1);

Правила заполнения форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния (приложение N 2).

2. Настоящий приказ вступает в силу с даты вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации, предусматривающего признание утратившим силу пункта 1 постановления Правительства Российской Федерации от 31 октября 1998 г. N 1274 "Об утверждении форм бланков заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния, справок и иных документов, подтверждающих государственную регистрацию актов гражданского состояния".

Министр
А.В. КОНОВАЛОВ

Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. N 201

ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЙ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

Форма N 1

Заявление поступило:
личный прием		(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято "___" ___________________ 20__ г.,
рег. N ______________________________
		(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о рождении		(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)
N __________________________________
от "___" ___________________ 20__ г.		(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ

(заполняется родителями ребенка, состоящими в браке на момент рождения ребенка)

Просим:
произвести государственную регистрацию рождения ребенка:
пол (отметить знаком V):	мужской
	женский
дата рождения	"___" ___________________ 20__ г.;
присвоить ребенку:
фамилию
имя
отчество
указать место рождения ребенка <1>

Сведения о родителях:

		Мать			Отец
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения	"___" _____________ ______ г.			"___" _______________ ______ г.
Место рождения
Гражданство
Национальность
Внесение сведений о национальности родителей в свидетельство о рождении ребенка (отметить знаком V)		внести в свидетельство			внести в свидетельство
		не вносить в свидетельство			не вносить в свидетельство
Место жительства
Документ, удостоверяющий личность
		(наименование)			(наименование)
		серия _________________ N _____________________,			серия _________________ N _____________________,
		(наименование органа, выдавшего документ)			(наименование органа, выдавшего документ)
			,			,
		(дата выдачи)			(дата выдачи)

Основание для внесения сведений об отце:
свидетельство о заключении брака
	(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
запись акта N __________________________ от "___" ________________ _______ г.
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
медицинское свидетельство о рождении
	(наименование органа, выдавшего документ)
серия _______ N __________________________ от "___" ______________ _____ г.,
заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении ребенка вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи от "___" ______________ _____ г.,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
решение суда об установлении факта рождения от "___" ______________ _____ г.,
	(наименование суда)
С заявлением о рождении нашего ребенка уполномочен обратиться <2>:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
(адрес места жительства уполномоченного лица)
	серия _________ N ____________________,
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)
	________________________________________________________________.
(наименование органа, выдавшего документ)	(дата выдачи)

<1> Заполняется в случае, если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении и по их желанию вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

<2> Заполняется в случаях, когда регистрация рождения осуществляется уполномоченным лицом в соответствии с пунктом 2 статьи 16 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Форма N 2

Заявление поступило:
личный прием		(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято "___" ___________________ 20__ г.,
рег. N ______________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о рождении		(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)
N __________________________________
от "___" ___________________ 20__ г.		(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ

(заполняется в случае, если мать не состоит в браке с отцом ребенка и отцовство в отношении ребенка не установлено)

Прошу:
произвести государственную регистрацию рождения ребенка:
пол (отметить знаком V):	мужской
	женский
дата рождения	"___" ___________________ 20__ г.;
присвоить ребенку:
фамилию
имя
отчество		;
указать место рождения ребенка <1>

Сообщаю о себе следующие сведения:

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения	"___" _____________ ______ г.
Место рождения
Гражданство
Национальность
Внесение сведений о национальности родителей в свидетельство о рождении ребенка (отметить знаком V)		внести в свидетельство
		не вносить в свидетельство
Место жительства
Документ, удостоверяющий личность
		(наименование)
		серия _________________ N _____________________, ___________________________
		(наименование органа, выдавшего документ)
			,
		(дата выдачи)

Сведения об отце ребенка (отметить знаком V):
внести
Сведения об отце:
фамилия (указывается по фамилии матери)
имя
отчество
не вносить
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
медицинское свидетельство о рождении
	(наименование органа, выдавшего документ)
серия _______ N _____________________ от "___" ______________ _____ г.,
заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении ребенка вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи от "___" ______________ _____ г.,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) в именительном падеже)
решение суда об установлении факта рождения	от "___" ______________ _____ г.,
	(наименование суда)
С заявлением о рождении моего ребенка уполномочен обратиться <2>:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
(адрес места жительства уполномоченного лица)
	серия _________ N ____________________,
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)
	________________________________________________________________.
(наименование органа, выдавшего документ)	(дата выдачи)

<1> Заполняется в случае, если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении и по их желанию вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

<2> Заполняется в случаях, когда регистрация рождения осуществляется уполномоченным лицом в соответствии с пунктом 2 статьи 16 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Форма N 3

Заявление поступило:
личный прием		(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято "___" ___________________ 20__ г.,
рег. N ______________________________
		(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)		,
Запись акта о рождении		(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)
N __________________________________		,
от "___" ___________________ 20__ г.
		(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, достигшего совершеннолетия, или заинтересованного лица)
		(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ

(заполняется родителями (родителем) ребенка, ребенком, достигшим совершеннолетия, заинтересованным лицом)

Просим (прошу):
произвести государственную регистрацию рождения ребенка, достигшего совершеннолетия
пол (отметить знаком V):	мужской
	женский
дата рождения	"___" ___________________ 20__ г.;
присвоить ребенку:
фамилию
имя
отчество		;
указать место рождения ребенка <1>
Ранее государственная регистрация рождения не производилась.

Сведения о родителях:

		Мать			Отец
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Национальность
Внесение сведений о национальности родителей в свидетельство о рождении ребенка (отметить знаком V)		внести в свидетельство			внести в свидетельство
		не вносить в свидетельство			не вносить в свидетельство
Место жительства
Документ, удостоверяющий личность
		(наименование)			(наименование)
		серия _______________ N _____________________,			серия _______________ N _____________________,
		(наименование органа, выдавшего документ)			(наименование органа, выдавшего документ)
			,			,
		(дата выдачи)			(дата выдачи)

Основание для внесения сведений об отце ребенка (отметить знаком V и указать реквизиты записи):
свидетельство о заключении брака
	(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
запись акта N ____________________________ от "___" ________________ _______ г.
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
медицинское свидетельство о рождении
	(наименование органа, выдавшего документ)
серия _______ N ____________________________ от "___" ______________ _____ г.,
решение суда об установлении факта рождения от "___" ______________ _____ г.,
(наименование суда)

<1> Заполняется в случае, если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении и по их желанию вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Форма N 4

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ <1>

(заполняется сотрудником медицинской организации в отношении мертворожденного ребенка или ребенка, умершего на первой неделе жизни)

Прошу:
произвести государственную регистрацию рождения ребенка (отметить знаком V):
родившегося мертвым
умершего на первой неделе жизни
пол:	мужской
	женский
дата рождения	"___" ___________________ 20__ г.;
присвоить ребенку (отметить знаком V и указать соответствующие сведения):
в отношении ребенка, родившегося мертвым:
фамилию
в отношении ребенка, умершего на первой неделе жизни:
фамилию
имя
отчество		;
указать место рождения ребенка <2>

Сведения о родителях:

		Мать			Отец
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения	"___" _____________ ______ г.			"___" _______________ ______ г.
Место рождения
Гражданство
Национальность
Внесение сведений о национальности родителей в свидетельство о рождении ребенка (отметить знаком V)		внести в свидетельство			внести в свидетельство
		не вносить в свидетельство			не вносить в свидетельство
Место жительства
Документ, удостоверяющий личность
		(наименование)			(наименование)
		серия _______________ N _____________________,			серия _______________ N _____________________,
		(наименование органа, выдавшего документ)			(наименование органа, выдавшего документ)
			,			,
		(дата выдачи)			(дата выдачи)

Основание для внесения сведений об отце ребенка: свидетельство о заключении брака
	(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
	,
запись акта N ____________________________ от "___" ________________ _______ г.
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
медицинское свидетельство о перинатальной смерти
	(наименование органа, выдавшего документ)
серия _______ N ____________________________ от "___" ______________ _____ г.,
медицинское свидетельство о рождении
	(наименование органа, выдавшего документ)
серия _______ N ____________________________ от "___" ______________ _____ г.,
Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность	от "___" _____________ 20__ г.,
(наименование органа, выдавшего документ)

<1> Заполняется в соответствии с пунктом 3 статьи 20 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

<2> Заполняется в случае, если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении и по их желанию вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Форма N 5

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА НАЙДЕННОГО (ПОДКИНУТОГО), ОСТАВЛЕННОГО МАТЕРЬЮ <1>

(заполняется сотрудником внутренних дел, органа опеки и попечительства либо медицинской организации, воспитательной организации, организации социального обслуживания, в которую помещен ребенок)

Прошу:
произвести государственную регистрацию рождения ребенка (отметить знаком V и указать соответствующие сведения):
пол	мужской
	женский
найденного (подкинутого), обнаруженного "___" _______________ 20__ г.,
(место обнаружения)
		;
указать следующие сведения о ребенке в записи акта о рождении:
фамилию
имя
отчество
дату рождения	"___" ___________________ 20__ г.;
Сведения о родителях неизвестны.
Прилагаю документ, выданный медицинской организацией и подтверждающий возраст и пол ребенка, а также документ об обнаружении ребенка, выданный (отметить знаком V):
органом внутренних дел	органом опеки и попечительства
оставленного матерью в медицинской организации, в которой происходили роды или в которую мать обратилась после родов без предъявления документа, удостоверяющего ее личность, родившегося "___" _____________ 20__ г.
присвоить ребенку:
фамилию
имя
отчество
Сведения о родителях в запись акта о рождении не вносить. К заявлению прилагаю акт об оставлении ребенка от "__" ___________ ____ г.;
оставленного матерью в медицинской организации, в которой происходили роды или в которую мать обратилась после родов с предъявлением документа, удостоверяющего ее личность, родившегося "___" _____________ 20__ г.
присвоить ребенку:
фамилию
имя
отчество

Сведения о родителях:

		Мать			Отец
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения	"___" _____________ ______ г.			"___" _______________ ______ г.
Место рождения
Гражданство
Национальность
Внесение сведений о национальности родителей в свидетельство о рождении ребенка (отметить знаком V)		внести в свидетельство			внести в свидетельство
		не вносить в свидетельство			не вносить в свидетельство
Место жительства
Документ, удостоверяющий личность
		(наименование)			(наименование)
		серия _______________ N ____________________,			серия _______________ N _____________________,
		(наименование органа, выдавшего документ)			(наименование органа, выдавшего документ)
		(дата выдачи)			(дата выдачи)

<1> Заполняется в случаях, предусмотренных статьями 19, 19.1 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Форма N 6

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ

(заполняется лицом, присутствовавшим во время родов - при родах вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи)

Подтверждаю, что в моем присутствии
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)
родила живорожденного ребенка вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи.
Сообщаю следующие сведения о рождении ребенка:
пол (отметить знаком V):	мужской
	женский
дата и время рождения "___" _______________ 20___ г., _____ часов,
адрес (название местности)
		.
Количество родившихся детей		.
В случае рождения двойни или более детей указать последовательность рождения детей (первый, второй, третий и т.д.) ________.
С положением статьи 14 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" о том, что настоящее заявление является основанием для государственной регистрации рождения ребенка, ознакомлен(а).

Форма N 7

Заявление поступило:		Государственная регистрация заключения брака по согласованию с лицами, вступающими в брак, назначена на "___" ___________________ 20___ г. в __ ч. __ мин.
личный прием		Дата перенесена на "___" ___________________ 20___ г. в __ ч. __ мин.
через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)
через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг		(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица)
Заявление принято "___" ___________________ 20__ г.,
рег. N ______________________________		(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Запись акта о заключении брака
N __________________________________		(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
от "___" ___________________ 20__ г.
		(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА

(заполняется лицами, вступающими в брак)

Просим произвести государственную регистрацию заключения брака.

Подтверждаем взаимное добровольное согласие на заключение брака и отсутствие обстоятельств, препятствующих заключению брака, указанных в статье 14 Семейного кодекса Российской Федерации.

Сведения о лицах, вступающих в брак:

	Он	Она
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения	"___" _______________ _____ г.	"___" _______________ _____ г.
Место рождения
Гражданство
Национальность
Образование (отметить знаком V)	Профессиональное: высшее неполное высшее среднее начальное Общее: среднее (полное) основное начальное Начальное Не имею	Профессиональное: высшее неполное высшее среднее начальное Общее: среднее (полное) основное начальное Начальное Не имею
Место жительства
Документ, удостоверяющий личность	____________________________________________________________ (наименование) серия ______ N ______________, ____________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) ____________________________________________________________ ____________________________________________________________, ____________________________________________________________ (дата выдачи)	____________________________________________________________ (наименование) серия ______ N ______________, ____________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) ____________________________________________________________ ____________________________________________________________, ____________________________________________________________ (дата выдачи)
Семейное положение до вступления в брак (отметить знаком V)	в браке не состоял разведен вдовец	в браке не состояла разведена вдова
Документ, подтверждающий прекращение предыдущего брака (отметить знаком V и указать реквизиты документа)	свидетельство о расторжении брака свидетельство о смерти Реквизиты записи акта о расторжении брака или смерти:	свидетельство о расторжении брака свидетельство о смерти Реквизиты записи акта о расторжении брака или смерти:
	____________________________________________________________ (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ N ______________________ от "___" _____________ _____ г.	____________________________________________________________ (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ N _______________________ от "___" ______________ _____ г.
	иной документ N ______________________ от "___" ______________ _______ г.,	иной документ N ______________________ от "___" ______________ ______ г.,
	____________________________________________________________ (наименование органа) ____________________________________________________________	____________________________________________________________ (наименование органа) ____________________________________________________________

Количество общих детей, не достигших совершеннолетия: _____________________

Просим после заключения брака присвоить фамилии:

мужу ___________________________________________________________________

жене ___________________________________________________________________

Форма N 8

Заявление поступило:		Государственная регистрация заключения брака по согласованию с лицами, вступающими в брак, назначена на "___" ___________________ 20___ г. в __ ч. __ мин.
личный прием
через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято "___" ___________________ 20__ г.,
рег. N ______________________________		(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Запись акта о заключении брака
N __________________________________
от "___" ___________________ 20__ г.		(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА

(заполняется лицом, вступающим в брак и не имеющим возможности лично обратиться в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского состояния, для подачи заявления о заключении брака)

Прошу произвести государственную регистрацию заключения брака в порядке, предусмотренном пунктом 2 статьи 26 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Подтверждаю добровольное согласие на заключение брака и отсутствие обстоятельств, препятствующих заключению брака, указанных в статье 14 Семейного кодекса Российской Федерации.

Сообщаю следующие сведения о лицах, вступающих в брак:

о лице, с которым заключается брак:

о себе:

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения	"___" _______________ _______ г.
Место рождения
Гражданство
Национальность
Образование (отметить знаком V)	Профессиональное: высшее неполное высшее среднее начальное Общее: среднее (полное) основное начальное Начальное Не имею
Место жительства
Документ, удостоверяющий личность	_______________________________________________________________________________________________________________ (наименование) серия ________ N _________________ _______________________________________________________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) _______________________________________ (дата выдачи)
Семейное положение до вступления в брак (отметить знаком V)	в браке не состоял(а) разведен(а) вдовец (вдова)

Документ, подтверждающий прекращение предыдущего брака (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
свидетельство о расторжении брака
свидетельство о смерти
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
запись акта N ________________________ от "____" ____________________ _____ г.
иной документ N ___________________ от "____" ____________________ _____ г.,
(наименование органа)
Количество общих детей, не достигших совершеннолетия: _____________________________________
Прошу после заключения брака присвоить мне фамилию ______________________________________

Форма N 9

Заявление поступило:		Государственная регистрация расторжения брака по согласованию с лицами, расторгающими брак, назначена на "___" ___________________ 20___ г.
личный прием
через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)
через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг		(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
Заявление принято "___" ___________________ 20__ г.,
рег. N ______________________________		(фамилия, имя, отчество (при наличии) супруга)
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) супруги)
Запись акта о расторжении брака
N ________________________________		(контактный телефон)
от "___" ___________________ 20___ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ

(заполняется супругами, расторгающими брак)

Просим произвести государственную регистрацию расторжения брака в соответствии со статьей 33 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Подтверждаем взаимное согласие на расторжение брака и отсутствие у нас общих детей, не достигших совершеннолетия.

Сведения о лицах, расторгающих брак:

	Он	Она
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения	"___" _______________ _____ г.	"___" _______________ _____ г.
Место рождения
Гражданство
Национальность
Образование (отметить знаком V)	Профессиональное: высшее неполное высшее среднее начальное Общее: среднее (полное) основное начальное Начальное Не имею	Профессиональное: высшее неполное высшее среднее начальное Общее: среднее (полное) основное начальное Начальное Не имею
В каком браке состоял(а) (первом, повторном)
Место жительства
Документ, удостоверяющий личность	____________________________________________________________ (наименование) серия ________ N _______________, ____________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) ____________________________________________________________ ____________________________________________________________, ____________________________________________________________ (дата выдачи)	____________________________________________________________ (наименование) серия ________ N _______________, ____________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) ____________________________________________________________ ____________________________________________________________, ____________________________________________________________ (дата выдачи)

Форма N 10

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ

(заполняется одним из супругов, расторгающих брак, не имеющим возможности лично обратиться в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского состояния для подачи совместного заявления о расторжении брака)

Прошу:

произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном пунктом 3 статьи 33 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Подтверждаю согласие на расторжение брака и отсутствие общих детей, не достигших совершеннолетия.

Сообщаю следующие сведения о лицах, расторгающих брак:

о супруге:

о себе:

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения	"___" _______________ _______ г.
Место рождения
Гражданство
Национальность
Образование (отметить знаком V)	Профессиональное: высшее неполное высшее среднее начальное Общее: среднее (полное) основное начальное Начальное Не имею
В каком браке состоял(а) (первом, повторном)
Место жительства
Документ, удостоверяющий личность	_______________________________________________________________________________________________________________ (наименование) серия ________ N _________________ _______________________________________________________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) _______________________________________ (дата выдачи)

Форма N 11

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

(заполняется одним из супругов, расторгающих брак, в случае, если другой супруг признан судом безвестно отсутствующим, недееспособным либо осужден за совершение преступления к лишению свободы на срок свыше трех лет)

Прошу произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 34 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Сообщаю следующие сведения о лицах, расторгающих брак:

	Он	Она
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения	"___" _______________ _____ г.	"___" _______________ _____ г.
Место рождения
Гражданство
Национальность
Образование (отметить знаком V)	Профессиональное: высшее неполное высшее среднее начальное Общее: среднее (полное) основное начальное Начальное Не имею	Профессиональное: высшее неполное высшее среднее начальное Общее: среднее (полное) основное начальное Начальное Не имею
В каком браке состоял(а) <1> (первом, повторном)
Количество общих детей, не достигших совершеннолетия <1>
Место жительства <2>
Документ, удостоверяющий личность <1>	____________________________________________________________ (наименование) серия ______ N ______________, ____________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) ____________________________________________________________ ____________________________________________________________, ____________________________________________________________ (дата выдачи)	____________________________________________________________ (наименование) серия ______ N ______________, ____________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) ____________________________________________________________ ____________________________________________________________, ____________________________________________________________ (дата выдачи)

Реквизиты записи акта о заключении брака:
	(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
запись акта N ________________________ от "___" __________________ ______ г.
Основание для расторжения брака (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
решение суда о признании супруга безвестно отсутствующим
решение суда о признании супруга недееспособным
приговор суда о лишении супруга свободы на срок ____________
от "____" __________________ 20__ г.,
	(наименование суда)
Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию
Сведения для направления извещения о принятии заявления о расторжении брака <3> (отметить знаком V и указать соответствующие сведения):
наименование и почтовый адрес исправительного учреждения по месту нахождения супруга, отбывающего наказание в виде лишения свободы
фамилия, имя, отчество и почтовый адрес опекуна недееспособного супруга
фамилия, имя, отчество и почтовый адрес управляющего имуществом безвестно отсутствующего супруга
наименование и почтовый адрес органа опеки и попечительства при отсутствии опекуна недееспособного супруга/управляющего имуществом безвестно отсутствующего супруга

<1> Заполняется соответствующая графа в отношении заявителя.

<2> В отношении другого супруга, признанного безвестно отсутствующим, указывается последнее известное место жительства.

<3> Заполняются в соответствии с пунктом 4 статьи 34 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Форма N 12

Заявление поступило:
личный прием		(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)
		(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Заявление принято "___" ___________________ 20__ г.,
рег. N ______________________________		(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о расторжении брака
N __________________________________		(контактный телефон)
от "___" ___________________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

(заполняется бывшими супругами (одним из супругов) в случае расторжения брака в судебном порядке)

Просим (прошу) произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 35 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Сведения о лицах, расторгающих брак:

	Он	Она
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения	"___" _______________ _____ г.	"___" _______________ _____ г.
Место рождения
Гражданство
Национальность
Образование (отметить знаком V)	Профессиональное: высшее неполное высшее среднее начальное Общее: среднее (полное) основное начальное Начальное Не имею	Профессиональное: высшее неполное высшее среднее начальное Общее: среднее (полное) основное начальное Начальное Не имею
В каком браке состоял(а) (первом, повторном)
Количество общих детей, не достигших совершеннолетия
Место жительства
Документ, удостоверяющий личность <1>	____________________________________________________________ (наименование) серия ______ N ______________, ____________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) ____________________________________________________________ ____________________________________________________________, ____________________________________________________________ (дата выдачи)	____________________________________________________________ (наименование) серия ______ N ______________, ____________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) ____________________________________________________________ ____________________________________________________________, ____________________________________________________________ (дата выдачи)

Реквизиты записи акта о заключении брака:
	(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
запись акта N ________________ от "___" __________________ ______ г.
Основание для государственной регистрации расторжения брака:
решение суда о расторжении брака
от "___" ___________________ ______ г.,	(наименование суда)
решение мирового судьи от "___" _______________ ______ г.,
	(наименование судебного участка)
Просим(шу) после расторжения брака присвоить фамилии(ию) <1>:
ему
ей
С заявлением о расторжении брака уполномочен обратиться <2>:
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
(адрес места жительства уполномоченного лица)
	серия ___________ N ____________________,
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)
(наименование органа, выдавшего документ)
(дата выдачи)

<1> Заполняется соответствующая строка в отношении заявителя.

<2> Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 2 статьи 35 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Форма N 13

Заявление поступило:
личный прием		(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)
		(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Заявление принято "___" ___________________ 20__ г.,
рег. N ______________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о расторжении брака
N __________________________________		(контактный телефон)
от "___" ___________________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ О БЫВШЕМ СУПРУГЕ В РАНЕЕ СОСТАВЛЕННУЮ ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА И (ИЛИ) О ВЫДАЧЕ ПЕРВИЧНОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

(заполняется бывшим супругом, в отношении которого и в отсутствие которого была произведена государственная регистрация расторжения брака)

Прошу (отметить знаком V):
дополнить запись акта о расторжении брака сведениями обо мне и выдать первичное свидетельство о расторжении брака
дополнить запись акта о расторжении брака сведениями обо мне и выдать первичное свидетельство о расторжении брака
выдать первичное свидетельство о расторжении брака
Государственная регистрация расторжения брака произведена в мое отсутствие.
Сообщаю следующие сведения о государственной регистрации расторжении брака:
фамилия <1>
имя <1>
отчество <1>
Запись акта о расторжении брака <2> N ________ от "___" _____________ 20 ___ г.,
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
основание государственной регистрации расторжения брака (отметить знаком V):
заявление о расторжении брака по взаимному согласию супругов (статья 33 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния")
заявление одного из супругов (статья 34 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния")
решение суда о расторжении брака (статья 35 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния")

о себе:

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения	"___" _______________ _______ г.
Место рождения
Гражданство
Национальность
Образование (отметить знаком V)	Профессиональное: высшее неполное высшее среднее начальное Общее: среднее (полное) основное начальное Начальное Не имею
В каком браке состоял(а) (первом, повторном)
Количество общих детей, не достигших совершеннолетия
Место жительства
Документ, удостоверяющий личность	_______________________________________________________________________________________________________________ (наименование) серия ________ N _________________ _______________________________________________________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) _______________________________________ (дата выдачи)

<1> Указываются сведения о другом бывшем супруге.

<2> Заполняется при наличии сведений.

<3> Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 3 статьи 33, статьей 34 и пунктом 2 статьи 35 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Форма N 14

Заявление поступило:
личный прием		(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято "___" ___________________ 20__ г.,		(фамилия, имя, отчество (при наличии) усыновителя)
рег. N ______________________________
		(фамилия, имя, отчество (при наличии) усыновительницы)
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта об усыновлении (удочерении)
N __________________________________		(контактный телефон)
от "___" ___________________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) <1>

(заполняется усыновителями(ем) ребенка)

Сведения об усыновителях(ле):

Реквизиты записи акта о заключении брака:
	(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
запись акта N ________________________ от "___" __________________ ______ г.
Реквизиты решения суда об усыновлении ребенка:
решение суда от "__" _____________ _____ г.,
	(наименование суда)
Внесение усыновителей (усыновителя) в качестве родителей (родителя) ребенка (отметить знаком V) <2>:
внести сведения об усыновителе в качестве отца ребенка
внести сведения об усыновительнице в качестве матери ребенка
С заявлением о расторжении брака уполномочен обратиться <3>:
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
(адрес места жительства уполномоченного лица)
	серия __________ N __________________,
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)
(наименование органа, выдавшего документ)
(дата выдачи)

<1> Далее - усыновление.

<2> Сведения вносятся в соответствии с решением суда об усыновлении ребенка.

<3> Заполняется в случае, предусмотренном пунктом 1 статьи 41 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Форма N 15

Заявление поступило:
личный прием		(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято "___" ___________________ 20__ г.,
рег. N ______________________________
		(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта об установлении отцовства		(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)
N __________________________________
от "___" ___________________ 20___ г.		(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА

(заполняется отцом и матерью ребенка, не состоящими в браке между собой на момент рождения ребенка)

Я,		,
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
признаю себя отцом ребенка:
фамилия <1>
имя <1>
отчество <1>
пол (отметить знаком V):
	мужской
	женский
дата рождения	"___" ______________ 20___ г.
место рождения
запись акта о рождении	N ____________________ от "___" _________________ _______ г.,
	(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
фамилия матери <2>
имя матери <2>
отчество матери <2>
Я <3>,		,
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка)
мать ребенка:
фамилия <1>
имя <1>
отчество <1>
Подтверждаю, что
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.
Просим после установления отцовства присвоить ребенку:
фамилию
имя
отчество

Сведения о родителях:

<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.

<2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.

<3> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент подачи заявления об установлении отцовства.

<4> Заполняется в соответствии со статьей 52 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.

Форма N 16

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА

(заполняется отцом, не состоящим в браке с матерью ребенка на момент рождения ребенка и не имеющим возможности лично обратиться в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского состояния, для подачи заявления об установлении отцовства)

Я,		,
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
признаю себя отцом ребенка:
фамилия <1>
имя <1>
отчество <1>
пол (отметить знаком V):	мужской
	женский
дата рождения	"___" ______________ 20___ г.
место рождения
запись акта о рождении	N ____________________ от "___" _________________ _______ г.,
	(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
фамилия матери <2>
имя матери <2>
отчество матери <2>
Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:
фамилию
имя
отчество

Сообщаю о себе следующие сведения:

<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.

<2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.

Форма N 17

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА

(заполняется матерью, не состоящей в браке с отцом ребенка на момент рождения ребенка и не имеющей возможности лично обратиться в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского состояния для подачи совместного заявления об установлении отцовства)

Я,		,
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка)
мать ребенка:
фамилия <1>
имя <1>
отчество <1>
пол (отметить знаком V):	мужской
	женский
дата рождения	"___" ______________ 20___ г.
место рождения
запись акта о рождении	N ____________________ от "___" _________________ _______ г.,
		.
	(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
Подтверждаю, что
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.
Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:
фамилию
имя
отчество

Сообщаю о себе следующие сведения <2>:

<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.

<2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент подачи заявления об установлении отцовства.

Форма N 18

Заявление поступило:
личный прием		(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято "___" ___________________ 20__ г.,
рег. N ______________________________
		(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта об установлении отцовства
N __________________________________
от "___" ___________________ 20__ г.		(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА

(заполняется матерью или отцом ребенка, опекуном (попечителем) ребенка, лицом, на иждивении которого находится ребенок, либо самим ребенком, достигшим совершеннолетия, при установлении отцовства в судебном порядке)

Прошу произвести государственную регистрацию установления отцовства в отношении ребенка:
фамилия <1>
имя <1>
отчество <1>
пол (отметить знаком V):	мужской
	женский
дата рождения	"___" _______________ 20___ г.
место рождения
запись акта о рождении	N __________________ от "___" ______________ _____ г.,
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация рождения)
фамилия матери <2>
имя матери <2>
отчество матери <2>
Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:
фамилию
имя
отчество

Сведения о родителях:

Основание государственной регистрации установления отцовства (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
решение суда об установлении отцовства
решение суда об установлении факта признания отцовства
от "___" ________________ ______ г.,
(наименование суда)
С заявлением уполномочен обратиться <4>:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
(адрес места жительства уполномоченного лица)
	серия _______ N _______________,
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)
(наименование органа, выдавшего документ)
(дата выдачи)

<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.

<2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.

<3> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент подачи заявления об установлении отцовства.

<4> Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 1 статьи 54 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Форма N 19

Заявление поступило:
личный прием		(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято "___" ___________________ 20__ г.,
рег. N ______________________________
		(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта об установлении отцовства
N __________________________________
от "___" ___________________ 20__ г.		(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА

(заполняется отцом, не состоящим в браке с матерью ребенка на момент рождения ребенка)

Я,		,
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
признаю себя отцом ребенка:
фамилия <1>
имя <1>
отчество <1>
пол (отметить знаком V):	мужской
	женский
дата рождения	"___" ______________ 20___ г.
место рождения
запись акта о рождении	N _______________ от "___" ____________ _______ г.,
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
фамилия матери <2>
имя матери <2>
отчество матери <2>
Мать ребенка (отметить знаком V):
	умерла
	признана недееспособной
	лишена родительских прав
	сведения о месте пребывания отсутствуют
Данный факт подтверждается прилагаемым документом (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
свидетельство о смерти		,
	(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
запись акта N ________________________________ от "____" ______________ ______ г.,
решение суда о признании матери ребенка недееспособной
решение суда о лишении родительских прав
решение суда о признании матери ребенка безвестно отсутствующей
от "___" ______________ ______ г.,
	(наименование суда)
документ органа внутренних дел N ___________ от "____" ______________ ______ г.,
(наименование органа внутренних дел)
о невозможности установления места пребывания матери ребенка.
Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:
фамилию
имя
отчество

Сообщаю о себе следующие сведения:

Письменное согласие органа опеки и попечительства прилагаю.

<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.

<2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.

<3> Заполняется в соответствии со статьей 52 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.

Форма N 20

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ

Сведения о заявителе:

Семейное положение (отметить знаком V):

в браке не состоял(а) состою в браке разведен(а) вдовец (вдова)

Документ, подтверждающий семейное положение (отметить знаком V и указать реквизиты документа):

запись акта о заключении брака

запись акта о расторжении брака

запись акта о смерти супруга (супруги)

N ___________________________________________ от "__" ____________ ____ г.,

иной документ от "__" __________ ____ г., ______________________________

Сведения о детях, не достигших совершеннолетия:

Причина перемены фамилии, собственно имени, отчества:

Документы, прилагаемые к заявлению:

Прошу внести изменения в следующие записи актов гражданского состояния:

Прошу не вносить изменения в записи актов гражданского состояния.

Форма N 21

Заявление поступило:
личный прием		(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято "___" ___________________ 20__ г.,
рег. N ______________________________
		(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя <1>)
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о смерти		(адрес места жительства)
N __________________________________
от "___" ___________________ 20__ г.		(наименование документа, удостоверяющего личность)
		серия __________ N ________________________,
		(наименование органа, выдавшего документ)
		(дата выдачи)
		(контактный телефон)
		(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя <2>)
		(должность)
		(наименование организации)
		(место нахождения)
		(наименование документа, удостоверяющего личность)
		серия __________ N ________________________,
		(наименование органа, выдавшего документ)
		(дата выдачи)
		(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ

Прошу произвести государственную регистрацию смерти.

Сообщаю следующие сведения об умершем:

Основание для государственной регистрации смерти (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
медицинское свидетельство о смерти
медицинское свидетельство о перинатальной смерти
(наименование органа, выдавшего документ)
серия __________ N ________________________ от "____" __________________ _______ г.
решение суда об установлении факта смерти
решение суда об объявлении лица умершим
от "____" _______________ _______ г.,
(наименование суда)
документ, выданный компетентными органами, о факте смерти лица, необоснованно репрессированного и впоследствии реабилитированного на основании закона о реабилитации жертв политических репрессий:
(наименование органа, выдавшего документ)
N _____________________________ от "____" _________________ ______ г.
Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от "____" ______________ 20____ г.,
(наименование органа, выдавшего документ)

<1> Заполняется супругом (супругой), другими членами семьи умершего, а также любым другим лицом, присутствовавшим в момент смерти или иным образом информированным о наступлении смерти, в соответствии с пунктом 1 статьи 66 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

<2> Заполняется уполномоченным лицом медицинской организации или организации социального обслуживания, учреждения, исполняющего наказания, органа внутренних дел, органа дознания или следствия, командиром воинской части в соответствии с пунктом 1 статьи 66 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Форма N 22

ЗАЯВЛЕНИЕ МАТЕРИ, НЕ СОСТОЯЩЕЙ В БРАКЕ С ОТЦОМ РЕБЕНКА, О ВНЕСЕНИИ В ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ СВЕДЕНИЙ ОБ ОТЦЕ РЕБЕНКА ЛИБО ОБ ИХ ИЗМЕНЕНИИ ИЛИ ИСКЛЮЧЕНИИ <1>

Прошу в запись акта о рождении ребенка:
фамилия
имя
отчество
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
запись акта о рождении	N _____________________ от "____" ___________ ______ г.,
фамилия матери <2>
имя матери <2>
отчество матери <2>
дата рождения матери	"___" _________________ _______ г.
(отметить знаком V и указать соответствующие сведения):
внести следующие сведения об отце ребенка:
фамилия (по моей фамилии)
имя
отчество
исключить сведения об отце ребенка:
фамилия (по моей фамилии)
имя
отчество
изменить сведения об отце ребенка:
имя _________________________________________	на имя ___________________________________________________________
отчество _____________________________________	на отчество _______________________________________________________
Подтверждаю, что в браке с отцом ребенка не состою и отцовство в отношении моего ребенка не установлено.
"___" ________________ 20____ г.
	(подпись)

<1> Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 2 статьи 69 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

<2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.

Форма N 23

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ В ЗАПИСЬ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

Сведения о лице, в отношении которого вносится исправление/изменение:

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения	"___" _____________ ______ г.
Место рождения
Место жительства
Отношение к военной службе (отметить знаком V)	военнообязанный невоеннообязанный

Форма N 24

ЗАЯВЛЕНИЕ

Форма N 25

Заявление поступило:
личный прием		(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)
через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг
почтовая связь
Заявление принято "___" ___________________ 20__ г.,
рег. N ______________________________
		(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
		(адрес места жительства)
		(наименование документа, удостоверяющего личность)
		серия __________ N ________________________,
		(наименование органа, выдавшего документ)
		(дата выдачи)
		(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать (отметить знаком V):
повторное свидетельство о рождении
справку о рождении
Сообщаю следующие сведения о ребенке:
фамилия
имя
отчество
дата рождения	"___" ___________________ ______ г.
место рождения
родители:
отец
	(фамилия, имя, отчество (при наличии))
мать
	(фамилия, имя, отчество (при наличии))
место государственной регистрации <1>
	(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация рождения)
дата государственной регистрации <1>	"___" ___________________ ______ г.
номер записи акта <1>
Документ прошу выдать в связи с <2>
Прошу указать следующие иные сведения
Документ прошу выслать в
	(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
"___" ___________________ ______ г.
	(подпись)

<1> Заполняется при наличии сведений.

<2> Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Форма N 26

Заявление поступило:
личный прием		(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)
через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг
почтовая связь
Заявление принято "___" ___________________ 20__ г.,
рег. N ______________________________
		(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
		(адрес места жительства)
		(наименование документа, удостоверяющего личность)
		серия __________ N ________________________,
		(наименование органа, выдавшего документ)
		(дата выдачи)
		(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать (отметить знаком V):
повторное свидетельство о заключении брака
повторное свидетельство о расторжении брака
справку о заключении брака
справку о расторжении брака
Сообщаю следующие сведения о супругах (бывших супругах):
он
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) на момент заключения брака/расторжения брака)
она
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) на момент заключения брака/расторжения брака)
место государственной регистрации <1>
	(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация заключения брака/расторжения брака)
дата государственной регистрации <1>	"___" ___________________ 20__ г.
номер записи акта <1>
Документ прошу выдать в связи с <2>
Прошу указать следующие иные сведения
Документ прошу выслать в
	(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
"___" ________________ 20____ г.
	(подпись)

<1> Заполняется при наличии сведений.

<2> Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Форма N 27

Заявление поступило:
личный прием		(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)
через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг
почтовая связь
Заявление принято "___" ___________________ 20__ г.,
рег. N ______________________________
		(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
		(адрес места жительства)
		(наименование документа, удостоверяющего личность)
		серия __________ N ________________________,
		(наименование органа, выдавшего документ)
		(дата выдачи)
		(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать (отметить знаком V):
повторное свидетельство об усыновлении (удочерении)
справку об усыновлении (удочерении)
Сообщаю следующие сведения о ребенке на момент государственной регистрации усыновления (удочерения):
фамилия
имя
отчество
Усыновители (удочерители):
он
	(фамилия, имя, отчество (при наличии))
она
	(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Сведения о ребенке после усыновления (удочерения):
фамилия
имя
отчество
Место государственной регистрации <1>
	(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация усыновления (удочерения))
Дата государственной регистрации <1>	"____" ________________ _______ г.
Номер записи акта <1>
Документ прошу выдать в связи с <2>
Прошу указать следующие иные сведения
Документ прошу выслать в
	(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
"___" ________________ 20____ г.
	(подпись)

<1> Заполняется при наличии сведений.

<2> Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Форма N 28

Заявление поступило:
личный прием		(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)
через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг
почтовая связь
Заявление принято "___" ___________________ 20__ г.,
рег. N ______________________________
		(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
		(адрес места жительства)
		(наименование документа, удостоверяющего личность)
		серия __________ N ________________________,
		(наименование органа, выдавшего документ)
		(дата выдачи)
		(контактный телефон)