Заявление о внесении изменений в сведения, содержащиеся в патенте

(приложение N 4 к Приказу ФМС РФ от 08.12.2014 N 639)
Редакция от 02.10.2015 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу с момента вступления в силу Федерального закона от 24 ноября 2014 г. N 357-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" и отдельные законодательные акты Российской Федерации" (пункт 3 Приказа ФМС РФ от 08.12.2014 N 639).

Приложение N 4
к приказу ФМС России
от 08.12.2014 N 639
(в ред. Приказа ФМС РФ от 02.10.2015 N 445)

 
ЦВЕТНОЕ
ФОТО
(30X40 мм)		  
   

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В СВЕДЕНИЯ, СОДЕРЖАЩИЕСЯ В ПАТЕНТЕ

В  
  (наименование территориального органа ФМС России)

Прошу внести изменения в сведения, содержащиеся в патенте, в связи с:

(нужное отметить) x или v  
изменением фамилии, имени или отчества (при наличии)
   
  изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
   
  изменением профессии (специальности, должности, вида трудовой деятельности)

Сведения об иностранном гражданине (лице без гражданства):

Фамилия:
                                                                         
                                                                           
Имя:                                                                          
                                                                         
                                                                           
Отчество: (при наличии)                                                                          
                                                                         
Гражданство (подданство):
(или государство постоянного
(преимущественного) проживания)
                                                           
                                                                                   
                                                                                     
Место рождения:
                                                                   
  (государство, населенный пункт)
Дата рождения:                       Пол:   М   Ж
  (число)   (месяц)   (год)            
Адрес постоянного проживания
Документ, удостоверяющий личность:
  (вид)
серия   N   дата выдачи                    
                                                (число)   (месяц)   (год)
кем выдан:
Контактный телефон:

Сведения о ранее выданном патенте, в который вносятся изменения:

Патент выдан:
  (наименование территориального органа ФМС России, выдавшего патент)
Срок действия с               по                  
Патент: серия             N                              
                                             
Бланк патента: серия             N                              
Профессия                                                      
(специальность,                                                      
должность,                                                      
вид деятельности):

Изменившиеся сведения, которые должны быть внесены в патент:

Фамилия:
                                                                         
                                                                           
Имя:                                                                          
                                                                         
                                                                           
Отчество: (при наличии)                                                                          
                                                                         
Документ, удостоверяющий личность:
  (вид)
Документ, удостоверяющий личность: (вид)                                                    
                                                     
серия   N   дата выдачи                    
                                                (число)   (месяц)   (год)
кем выдан:
Профессия                                                      
(специальность,                                                      
должность,                                                      
вид деятельности):

Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных) сведений может повлечь за собой отказ во внесении изменений в сведения, содержащиеся в патенте.

Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых для внесения изменений в сведения, содержащиеся в патенте, согласен.

                       
(подпись заявителя)                       (дата)
                         
Дата приема документов:     регистр. N:  
  (число)   (месяц)   (год)    

Документы принял:

   
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, принявшего документы)   (подпись)

Решение о внесении изменений в сведения, содержащиеся в патенте, принял:

       
должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, принявшего решение о внесении изменений в сведения, содержащиеся в патенте)   (подпись)   (дата)

Сведения о выданном патенте с измененными сведениями:

Патент: серия             N                              
                                             
Бланк патента: серия             N                              
дата выдачи                    
  (число)   (месяц)   (год)