Справка-расчет о размере оплаты отпуска

(приложение N 13 к Приказу ФСС РФ от 04.02.2021 N 26)
Редакция от 04.02.2021 — Действует с 02.05.2021
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСС РФ от 04.02.2021 N 26

Приложение N 13
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 4 февраля 2021 г. N 26
Форма
СПРАВКА-РАСЧЕТ О РАЗМЕРЕ ОПЛАТЫ ОТПУСКА
Фамилия застрахованного лица
Имя застрахованного лица
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Отчество застрахованного лица (при наличии)
СНИЛС застрахованного лица (страховой номер индивидуального лицевого счета)
-
-
-
N п/п
Месяц, учитываемый в расчете (в скобках указать год)
Фактически начисленная сумма заработка за данный месяц (руб.)
Количество дней по графику в данном месяце
Количество отработанных дней в данном месяце (всего)
Количество дней временной нетрудоспособности в данном месяце
Сумма, начисленная за период временной нетрудоспособности (руб.)
Количество дней ежегодного оплачиваемого отпуска в данном месяце
Сумма, начисленная за период данного отпуска в данном месяце (руб.)
Начисленные премии в данный месяц (вид премии и за какой период)
Иное (основание)
Сумма (руб.)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Итого:
Сумма заработка всего (руб.)
Количество месяцев
12
Средний месячный заработок (руб.)
Среднее количество дней в месяце
29,3
Средний дневной заработок (руб.)
Количество дней отпуска
Сумма, подлежащая выплате за отпуск (руб.)
Руководитель (уполномоченный представитель) страхователя
 
 
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)
Дата
 
 М.П.
(при наличии)