Приложение N 1
к приказу Минтруда России
от 28 октября 2021 г. N 765н
Типовая форма
| (Для организаций заполняется на бланке организации - заявителя) |
| |
| | Руководителю
органа государственной
экспертизы условий труда |
| | |
| | (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя органа государственной экспертизы условий труда) |
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ УСЛОВИЙ ТРУДА
Заявитель
| |
| (указывается полное наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения), органа исполнительной власти, государственного внебюджетного фонда, иных предусмотренных законодательством Российской Федерации организаций, ИНН, ОГРН, телефон - для юридических лиц; фамилию, имя, отчество (при наличии) - для физических лиц) |
Место нахождения
| |
| (почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты (у физических лиц адрес электронной почты - при наличии) |
Работодатель, у которого проводится государственная экспертиза условий труда:
| |
| (наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения), ИНН, ОГРН) |
Данные по объекту государственной экспертизы
| |
| (индивидуальные номера рабочих мест, наименование профессии (должности) занятых на них работников с указанием структурного подразделения (при наличии), в отношении условий труда которых должна проводиться государственная экспертиза условий труда) |
Сведения о ранее проведенных государственных экспертизах условий труда (при наличии):
| |
| (дата и номер заключения экспертизы, цель проведения, номера рабочих мест, наименование профессий (должностей) занятых на них работников, в отношении которых проводится экспертиза, наименование органа, выдавшего заключение экспертизы (заполняется при наличии) |
Прошу Вас провести государственную экспертизу условий труда в целях:
| , |
(указывается цель проведения государственной экспертизы условий труда:
оценка качества проведения специальной оценки условий труда, оценка фактических условий труда работников, оценка правильности предоставления работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными условиями труда) | |
и по результатам выдать заключение.
Сведения об оплате государственной экспертизы условий труда
| |
| (заполняется в случае, если объектом проведения экспертизы является оценка качества проведения специальной оценки условий труда; в случае заполнения указываются наименование, реквизиты и дата платежного документа, подтверждающего оплату; номер счета заявителя, наименование кредитной организации, БИК, ИНН кредитной организации, в которой у заявителя открыт счет; делается запись о том, что оплата произведена в соответствии с действующим утвержденным нормативным правовым актом органа исполнительной власти по труду об установлении размера платы за проведение экспертизы качества специальной оценки условий труда) |
Перечень представленных на экспертизу документов:
| |
| (приводится перечень документов, представленных на государственную экспертизу условий труда) |
| Заявитель | | | | |
| | | | | |
| (наименование должности, в случае если заявителем является юридическое лицо) | | (подпись) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
М.П. (для юридических лиц (при наличии)
"__" ______________ ____ г.