Приложение N 16
к приказу Минтруда России
от 28 октября 2021 г. N 765н
Типовая форма
| (Для организаций заполняется на бланке организации - заявителя) |
| | |
| | Руководителю
органа государственной
экспертизы условий труда |
| | |
| | (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя органа государственной экспертизы условий труда, проводившего государственную экспертизу условий труда) |
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВЫДАЧУ ДУБЛИКАТА ЗАКЛЮЧЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ УСЛОВИЙ ТРУДА
Заявитель
| , |
| (указать полное наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения), органа исполнительной власти, государственного внебюджетного фонда, иных предусмотренных законодательством организаций, ИНН, ОГРН, телефон - для юридических лиц; фамилию, имя, отчество (при наличии) - для физических лиц, которые обращались в целях проведения государственной экспертизы условий труда и получили оригинал заключения) | |
место нахождения
| . |
| (почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты (у физических лиц адрес электронной почты (при наличии) | |
Прошу в связи с утерей оригинала выдать дубликат заключения государственной экспертизы условий труда в целях
| . |
| (выбрать и указать одну из целей проведения государственной экспертизы условий труда: оценка качества проведения специальной оценки условий труда, оценка фактических условий труда работников, оценка правильности предоставления работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными условиями труда) | |
от "__" ____________ ____ г. N ________, проведенной
| |
| (указывается наименование органа государственной экспертизы условий труда, проводившего государственную экспертизу условий труда (Федеральная служба по труду и занятости или орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области охраны труда) |
в отношении работодателя
| . |
| (наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения), ИНН, ОГРН) | |
Заявитель
| | | | | |
| (наименование должности, в случае если заявителем является юридическое лицо | | (подпись) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
М.П. (для юридических лиц (при наличии))
"__" _____________ ____ г.