УТВЕРЖДЕНО
приказом Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 12 ноября 2021 г. N 1051н
Форма
Отказ от медицинского вмешательства
Я, __________________________________ "__" ______ г. рождения,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения гражданина
либо законного представителя)
зарегистрированный по адресу: ____________________________________
(адрес места жительства гражданина
либо законного представителя)
в отношении _____________________________ "__" ______ г. рождения,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента и дата рождения
при подписании отказа законным представителем)
при оказании мне (представляемому лицу) первичной
медико-санитарной помощи
в ________________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств,
включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств,
на которые граждане дают информированное добровольное согласие при
выборе врача и медицинской организации для получения первичной
медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 23 апреля 2012 г. N 390н <1>: _________________________________
(наименование вида (видов)
медицинского вмешательства)
__________________________________________________________________
Медицинским работником ___________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия
отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том
числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указываются возможные последствия отказа от вышеуказанного
(вышеуказанных) вида (видов) медицинского вмешательства, в том
числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния)
Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в
осуществлении одного или нескольких видов медицинских
вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею
право оформить информированное добровольное согласие на такой
(такие) вид (виды) медицинского вмешательства.
___________ ______________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или
законного представителя гражданина)
___________ ______________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского
работника)
"__" ___________ г.
(дата оформления)
<1> Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5
мая 2012 г., регистрационный N 24082.