Приложение N 1
к Положению о системе сертификации
средств защиты информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 3 апреля 2018 г. N 55
(в ред. Приказа ФСТЭК РФ от 19.09.2022 N 172)
Рекомендуемый образец
| Федеральная служба по техническому и экспортному контролю |
ЗАЯВКА
| на | | |
| | | (сертификацию средства защиты информации, продление срока действия сертификата соответствия) | |
| Наименование средства защиты информации: | | |
| Назначение средства защиты информации: | | |
| | | степень секретности защищаемой информации, категория объекта информатизации, тип и класс защищенности информационной (автоматизированной) системы |
| Заявитель: | | |
| | организационно-правовая форма и наименование |
| Адрес в пределах местонахождения заявителя: | | |
| Почтовый адрес заявителя: | | |
| Лицензии ФСТЭК России, имеющиеся у заявителя: | | |
| | | номера и даты выдачи лицензий |
| Ф.И.О. руководителя заявителя: | | |
| Ф.И.О. лица, ответственного за сертификацию средства защиты информации: | | |
| Контактный телефон (телефоны) заявителя: | | |
| Адрес электронной почты заявителя (при наличии): | | |
| Разработчик (разработчики) средства защиты информации (при наличии разработчика средства защиты информации): | | |
| | | наименование, адрес местонахождения |
| Лицензии ФСТЭК России, имеющиеся у разработчика (разработчиков) средства защиты информации: | | |
| | | номера и даты выдачи лицензий |
| Сертификат соответствия процедур безопасной разработки программного обеспечения требованиям национальных стандартов в области защиты информации (при наличии) | | |
| | | номера и дата выдачи сертификата соответствия |
| Правообладатель (правообладатели) средства защиты информации (при наличии правообладателя (правообладателей) средства защиты информации): | | |
| | | наименование лица (лиц), обладающего (обладающих) исключительными правами на средство защиты информации, адрес его (их) местонахождения |
| Испытательная лаборатория: | | |
| | | наименование, адрес в пределах местонахождения |
| Тип средства защиты информации: | | |
| | | наименование типа (наименования типов) средства защиты информации |
| Требования по безопасности информации: | | |
| | | наименования документов, на соответствие которым планируется проводить сертификацию средства защиты информации |
| Схема сертификации средства защиты информации: | | |
| Заявляемый срок действия сертификата соответствия | | |
| Место проведения сертификационных испытаний: | | |
| | | адрес места (адреса мест) проведения сертификационных испытаний, наименование лица, на материально-технической базе которого планируется проводить сертификационные испытания средства защиты информации |
| Приложение | | 1. Документы, прилагаемые к заявке
2. Опись прилагаемых к заявке документов |
| Должность руководителя заявителя (лица, которое в силу закона или учредительных документов выступает от его имени) | М.П.
(при наличии) | подпись | инициалы, фамилия
"__" ____________ 20__ г. |
| Должность руководителя испытательной лаборатории | М.П.
(при наличии) | подпись | инициалы, фамилия
"__" _____________ 20__ г. |