| Раздел I. Поступление и расходование средств на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению необходимыми лекарственными средствами | |||
| Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384 | |||
| (с одним десятичным знаком) | |||
Наименование
показателя |
N строки |
Всего |
в том числе
на оплату рецептов, выписанных в предыдущем году |
1 |
2 |
3 |
4 |
Остаток средств на начало года |
2 |
||
Поступило средств за отчетный период, всего (стр. 04 + стр. 05 +
стр. 06 + стр. 07) |
3 |
||
в том числе: |
|||
из
ФОМС на обеспечение граждан необходимыми лекарственными средствами |
4 |
||
из СМО |
5 |
||
из ТФОМС в счет возмещения средств на оплату рецептов льготных
категорий граждан других субъектов РФ |
6 |
||
прочие поступления |
7 |
||
Израсходовано средств за отчетный период, всего (стр. 09 + стр.
15) |
8 |
||
в том числе: |
|||
на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий
граждан по обеспечению лекарственными средствами - всего (стр. 10 + стр. 12 +
стр. 13 + стр. 14) |
9 |
||
из
них: |
|||
- перечислено фармацевтическим организациям в счет оплаты
стоимости лекарственных средств, фактически полученных гражданами бесплатно в
аптечных учреждениях |
10 |
||
из них: в счет оплаты стоимости лекарственных средств,
полученных гражданами других субъектов РФ |
11 |
||
- на осуществление
мероприятий по организации обеспечения граждан лекарственными средствами |
12 |
||
- перечислено в ТФОМС в счет стоимости лекарственных средств,
полученных гражданами в других субъектах РФ |
13 |
||
- перечислено в СМО |
14 |
||
прочие расходы |
15 |
||
из них: возврат средств Федеральному фонду ОМС |
16 |
||
Остаток средств на конец отчетного периода (стр. 02 + стр. 03 -
стр. 08) |
17 |
||
| Раздел II. Экспертиза реестров рецептов, предъявленных фарморганизацией к оплате | |||||
N строки |
Количество
рецептов, штук |
Сумма
средств, тыс. рублей |
|||
всего |
из них: предъявленные повторно |
всего |
из нее: по рецептам, предъявленным повторно |
||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
Находилось на экспертизе по состоянию на начало года |
18 |
||||
Предъявлено на экспертизу (стр. 20 + стр. 21 + стр. 28) |
19 |
||||
Принято к оплате |
20 |
X |
X |
||
Отклонено от оплаты по актам экспертизы (сумма строк с 22 по
26) |
21 |
||||
в том числе по причине: |
|||||
отпуска лекарственных средств лицам, не включенным в
региональный сегмент федерального регистра лиц, имеющих право на получение
государственной социальной помощи |
22 |
||||
отпуска лекарственных средств, не входящих в Перечень
лекарственных средств |
23 |
||||
отпуска лекарственных средств по рецептам, оформленным с
нарушением установленного порядка |
24 |
||||
отпуска лекарственных средств по ценам, превышающим цены,
зарегистрированные в установленном порядке с учетом предельной торговой
надбавки |
25 |
||||
прочие причины |
26 |
||||
из них: |
27 |
||||
Находится на экспертизе на конец отчетного периода |
28 |
||||
| Руководитель организации | |||||
| (ФИО) | (подпись) | ||||
| Главный бухгалтер | |||||
| (ФИО) | (подпись) | ||||
| Фамилия и N телефона исполнителя | |||||
| "__" _____________ 200_ г. | |||||
| (дата составления документа) | |||||