| Раздел I. Поступление и расходование средств на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению необходимыми лекарственными средствами | |||
| Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384 | |||
| (с одним десятичным знаком) | |||
Наименование
показателя |
N
строки |
Всего |
в том
числе на оплату рецептов, выписанных в предыдущем году |
1 |
2 |
3 |
4 |
Остаток средств на начало года |
02 |
||
Поступило средств за отчетный период, всего (стр. 04 + стр. 05 +
стр. 06) |
03 |
||
в том числе: из ФОМС на обеспечение граждан необходимыми
лекарственными средствами |
04 |
||
из СМО |
05 |
||
прочие поступления |
06 |
||
Израсходовано средств за отчетный период, всего (стр. 08 + стр.
13) |
07 |
||
в том числе: |
|||
на
реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по
обеспечению лекарственными средствами - всего (стр. 09 + стр. 11 + стр. 12)
из них: |
08 |
||
- перечислено фармацевтическим организациям в счет оплаты
стоимости лекарственных средств, фактически полученных гражданами бесплатно в
аптечных учреждениях |
09 |
||
из них: в счет оплаты стоимости лекарственных средств,
полученных гражданами других субъектов РФ |
10 |
||
- на осуществление
мероприятий по организации обеспечения граждан лекарственными средствами |
11 |
||
- перечислено в СМО |
12 |
||
прочие расходы |
13 |
||
из них: возврат средств Федеральному фонду ОМС |
14 |
||
Остаток средств на конец отчетного периода (стр. 02 + стр. 03 -
стр. 07) |
15 |
||
| Раздел II. Экспертиза реестров рецептов, предъявленных фарморганизацией к оплате | |||||
N строки |
Количество
рецептов, штук |
Сумма
средств, тыс. рублей |
|||
всего |
из них: предъявленные повторно |
всего |
из нее: по рецептам, предъявленным повторно |
||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
Находилось на экспертизе по состоянию на начало года |
16 |
||||
Предъявлено на экспертизу в отчетном периоде |
17 |
||||
Прошли экспертизу в отчетном периоде (стр. 19 + стр. 20) |
18 |
||||
из них: |
|||||
Принято
к оплате |
19 |
||||
Отклонено от оплаты по актам экспертизы (сумма строк с 21
по 29) |
20 |
||||
в том числе по причине: |
|||||
отпуска
лекарственных средств лицам, не включенным в региональный сегмент
федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной
социальной помощи |
21 |
||||
отпуска лекарственных средств, не входящих в Перечень
лекарственных средств |
22 |
||||
отпуска лекарственных средств по рецептам, оформленным с
нарушением установленного порядка |
23 |
||||
отпуска лекарственных средств по рецептам с истекшим сроком
действия |
24 |
||||
отпуска лекарственных средств по рецептам неустановленного
образца |
25 |
||||
отпуска лекарственных средств по рецептам врачей (фельдшеров),
не имеющих право на выписку льготных рецептов |
26 |
||||
отпуска лекарственных средств по рецептам врачей
(фельдшеров) лечебно-профилактических учреждений, не имеющих право на выписку
льготных рецептов |
27 |
||||
отпуска лекарственных средств по ценам, превышающим цены,
зарегистрированные в установленном порядке с учетом предельной торговой
надбавки |
28 |
||||
прочие причины |
29 |
||||
из них (расшифровать): |
30 |
||||
Находится на экспертизе на конец отчетного периода (стр. 16 +
стр. 17 - стр. 18) |
31 |
||||
| Руководитель организации | |||||
| (ФИО) | (подпись) | ||||
| Главный бухгалтер | |||||
| (ФИО) | (подпись) | ||||
| Фамилия и N телефона исполнителя | |||||
| "__" _____________ 200_ г. | |||||
| (дата составления документа) | |||||