Приложение N 5
к Административному регламенту
утв. приказом ФМС России
от 20.09.2007 N 208
(ред. от 23.12.2009)
А АНКЕТА форма N 5 ___________________________________________________________ наименование гостиницы, санатория, дома отдыха и пр. ___________________________________________________________ адрес (регион, район, город, населенный пункт) комн. ___________ 1. Фамилия _____________________________________________________ 2. Имя _____________________________________________________ 3. Отчество _____________________________________________________ 4. Дата рождения "__" _________________ ____ г. 5. Пол муж./жен. 6. Место рождения: страна _______________________________________ регион __________________________________________________________ район ___________________________________________________________ город ___________________________________________________________ населенный пункт ________________________________________________ 7. Гражданство __________________________________________________ 8. Документ, удост. личность: вид _______________________________ серия ________ номер _________________ выдан "__" _______ ____ г. орган, выдавший документ ________________________________________ ____________________________________ код ________________________ 9. Место жительства: страна ___________________________________ регион __________________________________________________________ район ___________________________________________________________ город ___________________________________________________________ населенный пункт ________________________________________________ ул. _____________________, дом _______ корп. ______ кв. _________ 10. Прибыл "__" ____________ ____ г. Выбыл "__" _________ ____ г. 11. Зарегистрировал "__" ___________ ____ г. Подпись ___________
|
Размер 105 x 145 мм
Форма N 5
(оборотная сторона)
Блок машиночитаемых данных
|
| | |
ФИО |