Приложение N 6
к Административному регламенту,
утв. приказом ФМС России
от 11.09.2012 N 288
А АНКЕТА форма N 5
___________________________________________________________
наименование гостиницы, санатория, дома отдыха и пр.
___________________________________________________________
адрес (регион, район, город, населенный пункт)
комн. ___________
1. Фамилия _____________________________________________________
2. Имя _____________________________________________________
3. Отчество (при наличии) _______________________________________
4. Дата рождения "__" _________________ ____ г. 5. Пол муж./жен.
6. Место рождения: страна _______________________________________
регион __________________________________________________________
район ___________________________________________________________
город ___________________________________________________________
населенный пункт ________________________________________________
7. Гражданство __________________________________________________
8. Документ, удост. личность: вид _______________________________
серия ________ номер _________________ выдан "__" _______ ____ г.
орган, выдавший документ ________________________________________
____________________________________ код ________________________
9. Место жительства: страна ___________________________________
регион __________________________________________________________
район ___________________________________________________________
город ___________________________________________________________
населенный пункт ________________________________________________
ул. _____________________, дом _______ корп. ______ кв. _________
10. Прибыл "__" ____________ ____ г. Выбыл "__" _________ ____ г.
11. Зарегистрировал "__" ___________ ____ г. Подпись ___________
|
Размер 105 x 145 мм
Форма N 5
(оборотная сторона)
Блок машиночитаемых данных
|
| | |
ФИО |