Форма 4А-ФСС

"Отчет (расчет), представляемый лицами, добровольно вступившими в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством"
Редакция от 26.10.2009 — Документ не действует
Примечание:

Похожие формы:
  — Форма 4А-ФСС от 25.04.2003 (ред. от 13.04.2009)

Приложение № 1
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 26.10.2009 № 847н
Форма-4а ФСС РФ
Составляется и представляется ежегодно, не позднее
15 января года, следующего за отчетным годом,
в территориальный орган Фонда социального
страхования Российской Федерации по месту
регистрации
Регистрационный номер страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код подчиненности
 
 
 
 
 
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ОГРНИП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ОТЧЕТ (РАСЧЕТ),
ПРЕДСТАВЛЯЕМЫЙ ЛИЦАМИ, ДОБРОВОЛЬНО ВСТУПИВШИМИ
В ПРАВООТНОШЕНИЯ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ
НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ
С МАТЕРИНСТВОМ
за 20
 
 год
 
(фамилия, имя, отчество физического лица)
Место жительства
 
 
Дата представления отчета (расчета)
 
Принято:
(заполняется работником территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации)
Дата принятия
 
 
 
(Ф.И.О.) (подпись)
Место для штампа
СВЕДЕНИЯ ОБ УПЛАТЕ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ
Таблица 1
Стоимость страхового
года (сумма)*
Код
строк
Перечислено **
платежный документ
номер
дата
сумма
1
2
3
4
5
6
 
1
 
 
 
 
 
2
 
 
 
 
 
3
 
 
 
 
 
4
 
 
 
 
 
5
 
 
 
 
 
6
 
 
 
 
 
7
 
 
 
 
 
8
 
 
 
 
 
9
 
 
 
 
 
10
 
 
 
 
 
11
 
 
 
 
 
12
 
 
 
 
 
ИТОГО (стр.1 - 12)
 
13
Х
Х
Х
 
_____*_Страховые взносы в размере стоимости страхового года подлежат уплате в Фонд социального страхования Российской Федерации не позднее 31 декабря текущего года, начиная с года подачи заявления о добровольном вступлении в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.
____**_Перечисления страховых взносов подтверждаются копиями платежных документов.
РАСШИФРОВКА СУММ ПОСОБИЙ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ
НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ, ВЫПЛАЧЕННЫХ
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ОРГАНОМ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
С НАЧАЛА ГОДА
Таблица 2
Наименование статей
Код
строк
Выплачено
территориальным
органом Фонда
(сумма)
1
2
3
 
Пособие по временной нетрудоспособности
1
 
 
 (число случаев
 
 )
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Пособие по беременности и родам
2
 
 
Ежемесячное пособие по уходу за ребенком - всего (стр. 4, 5)
3
 
 
из них:
 
 
 
по уходу за первым ребенком
4
 
 
по уходу за вторым и последующими детьми
5
 
 
Единовременное пособие при рождении ребенка
6
 
 
Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских
учреждениях в ранние сроки беременности
7
 
 
 
Социальное пособие на погребение
8
 
 
ВСЕГО РАСХОДОВ (стр.1, 2, 3, 6, 7, 8)
9
 
 
 
 
(Ф.И.О. физического лица) (подпись) (номер контактного телефона)
М.П. "
 
 "
 
 20
 
 г.