Форма 21-ПФР

"Акт совместной сверки расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам"
Редакция от 11.12.2009 — Документ не действует
Примечание:

Похожие формы:
  — Форма 21-ПФР от 22.12.2015
  — Форма 21-ПФР от 04.12.2013 (ред. от 07.09.2015)

Приложение N 1
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 11 декабря 2009 г. N 979н
Форма 21-ПФР
 
(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)
 
(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
 
 
(регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов)
 
(адрес места нахождения организации (обособленного подразделения, адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица)
АКТ
СОВМЕСТНОЙ СВЕРКИ РАСЧЕТОВ ПО СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ, ПЕНЯМ И ШТРАФАМ
от ___________________ N __________
Должностное лицо органа контроля за уплатой страховых взносов, осуществляющее сверку расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам,
 
(Ф.И.О., телефон)
и плательщик страховых взносов (уполномоченный представитель)
 
(Ф.И.О., телефон)
произвели совместную сверку расчетов по страховым взносам на обязательное пенсионное страхование, пеням и штрафам в Пенсионный фонд Российской Федерации, на обязательное медицинское страхование, пеням и штрафам в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, на обязательное медицинское страхование, пеням и штрафам в территориальный фонд
обязательного медицинского страхования за период с
 
 по
 
(дата) (дата)
по состоянию на
 
 :
(дата)
(в рублях)
N п/п
Расчеты
Пенсионный фонд Российской Федерации
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
всего
на страховую часть трудовой пенсии
на накопительную часть трудовой пенсии
по данным плательщика страховых взносов
по данным органа контроля за уплатой страховых взносов
расхождение между данными
по данным плательщика страховых взносов
по данным органа контроля за уплатой страховых взносов
расхождение между данными
по данным плательщика страховых взносов
по данным органа контроля за уплатой страховых взносов
расхождение между данными
по данным плательщика страховых взносов
по данным органа контроля за уплатой страховых взносов
расхождение между данными
по данным плательщика страховых взносов
по данным органа контроля за уплатой страховых взносов
расхождение между данными
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
1
По страховым взносам:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.1
задолженность, всего
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.1.1
недоимка (кроме приостановленных к взысканию)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.1.2
приостановленные к взысканию
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.2
излишне уплаченные
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.3
излишне взысканные
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2
По пеням:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.1
задолженность, всего
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.1.1
задолженность (кроме приостановленных к взысканию)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.1.2
приостановленные к взысканию
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.2
излишне уплаченные
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.3
излишне взысканные
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3
По штрафам:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3.1
задолженность, всего
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3.1.1
задолженность (кроме приостановленных к взысканию)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3.1.2
приостановленные к взысканию
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3.2
излишне уплаченные
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3.3
излишне взысканные
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4
Денежные средства, списанные со счетов плательщика страховых взносов, но не зачисленные на счета по учету доходов бюджетов
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5
Невыясненные платежи
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Должностное лицо органа контроля
за уплатой страховых взносов,
осуществляющее сверку расчетов
 
 
 
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)
Согласовано плательщиком страховых взносов
 
("с разногласиями" или "без разногласий")
Способ получения документа
 
("лично" или "почтовым отправлением")
Плательщик страховых взносов
(уполномоченный представитель)
 
 
 
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)