Форма 21-ПФР

"Акт совместной сверки расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам" (приложение N 1 к приказу Минтруда РФ от 04.12.2013 N 712Н)
Редакция от 07.09.2015 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении одного месяца со дня официального опубликования Приказа Минтруда РФ от 04.12.2013 N 712н

Похожие формы:
  — Форма 21-ПФР от 22.12.2015
  — Форма 21-ПФР от 11.12.2009

Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 4 декабря 2013 г. N 712н
(в ред. Приказа Минтруда РФ
от 07.09.2015 N 602н)
Форма 21-ПФР
 
(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)
 
(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)
 
 
(регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов)
 
(адрес места нахождения организации (обособленного подразделения), адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица)
АКТ
совместной сверки расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам
от
 
 N
 
Должностное лицо органа контроля за уплатой страховых взносов, осуществляющее сверку расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам,
 
(Ф.И.О., телефон)
и плательщик страховых взносов
 
(Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения), индивидуального предпринимателя, физического лица (законного или уполномоченного представителя), телефон)
произвели совместную сверку расчетов по страховым взносам на обязательное пенсионное страхование, пеням и штрафам в Пенсионный фонд Российской Федерации, по страховым взносам на обязательное медицинское страхование, пеням и штрафам в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, по страховым взносам на обязательное медицинское страхование (далее - ОМС), пеням и штрафам в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - ТФОМС) за период
с
 
 по
 
 по состоянию на
 
 :
(дата) (дата) (дата)
(в рублях и копейках)
N п/п
Расчеты
Пенсионный фонд Российской Федерации
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
на страховую пенсию
на накопительную пенсию
по дополнительным тарифам
на ОМС работающего населения, поступающие от плательщиков
на ОМС работающего населения, ранее зачислявшиеся в бюджеты ТФОМС (по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года)
ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
ч. 2 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
по данным плательщика страховых взносов
по данным органа контроля за уплатой страховых взносов
расхождение между данными
по данным плательщика страховых взносов
по данным органа контроля за уплатой страховых взносов
расхождение между данными
по данным плательщика страховых взносов
по данным органа контроля за уплатой страховых взносов
расхождение между данными
по данным плательщика страховых взносов
по данным органа контроля за уплатой страховых взносов
расхождение между данными
по данным плательщика страховых взносов
по данным органа контроля за уплатой страховых взносов
расхождение между данными
по данным плательщика страховых взносов
по данным органа контроля за уплатой страховых взносов
расхождение между данными
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
1.
По страховым взносам:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.1.
задолженность, всего
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.1.1.
недоимка (кроме приостановленных к взысканию)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.1.2.
приостановленные к взысканию
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.2.
излишне уплаченные
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.3.
излишне взысканные
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.
По пеням:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.1.
задолженность, всего
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.1.1.
задолженность (кроме приостановленных к взысканию)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.1.2.
приостановленные к взысканию
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.2.
излишне уплаченные
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.3.
излишне взысканные
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3.
По штрафам:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3.1.
задолженность, всего
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3.1.1.
задолженность (кроме приостановленных к взысканию)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3.1.2.
приостановленные к взысканию
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3.2.
излишне уплаченные
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3.3.
излишне взысканные
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4.
Денежные средства, списанные со счетов плательщика страховых взносов, но не зачисленные на счета по учету доходов бюджетов
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5.
Невыясненные платежи
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(должность должностного лица органа контроля за уплатой страховых взносов, осуществляющего сверку расчетов) (подпись) (Ф.И.О.) (дата)
Согласовано плательщиком страховых взносов
 
("с разногласиями" или "без разногласий")
Способ получения документа
 
("лично" или "почтовым отправлением")
 
 
 
 
(должность руководителя организации (обособленного подразделения)) *
 (подпись) (Ф.И.О.) (дата)
Законный или уполномоченный представитель плательщика страховых взносов
 
 
 
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя плательщика страховых взносов
 
 
Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых взносов
 
 
 
 
 
* Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).