Форма 4-ДОЗ

"Сведения о дозах облучения населения за счет естественного и техногенно измененного радиационного фона" (приложение N 6 к Приказу Приказ Росстата от 16.10.2013 N 411)
Редакция от 20.11.2014 — Действует с 20.11.2014
Примечание:

Данная форма введена в действие, начиная с отчета за 2013 год

Похожие формы:
  — Форма 4-ДОЗ от 21.09.2006 (ред. от 31.12.2010)
  — Форма 4-ДОЗ от 21.09.2006
  — Форма 4-ДОЗ от 03.03.2001 (ред. от 03.09.2002)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"
 
 
 
 
 
 
 
ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ
СВЕДЕНИЯ О ДОЗАХ ОБЛУЧЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ЗА СЧЕТ ЕСТЕСТВЕННОГО И ТЕХНОГЕННО ИЗМЕНЕННОГО РАДИАЦИОННОГО ФОНА
за 20
 
 г.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Предоставляют:
Сроки предоставления
Форма N 4-ДОЗ
юридические лица, имеющие лаборатории радиационного контроля:
1 апреля года, следующего за отчетным годом
Приказ Росстата:
Об утверждении формы
от 16.10.2013 N 411
О внесении изменений
(при наличии)
от __________ N ___
от __________ N ___
- ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъекте Российской Федерации
 
ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъектах Российской Федерации:
1 мая года, следующего за отчетным годом
- управлению Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации
 
управления Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации:
15 мая года, следующего за отчетным годом
- ФБУН научно-исследовательский институт радиационной гигиены имени профессора П.В. Рамзаева
 
ФБУН научно-исследовательский институт радиационной гигиены имени профессора П.В. Рамзаева:
1 июня года, следующего за отчетным годом
- Роспотребнадзору
 
Годовая
Наименование отчитывающейся организации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Почтовый адрес
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код формы по ОКУД
Код
отчитывающейся организации по ОКПО
 
 
1
2
3
4
0609312
 
 
 
Раздел 1. Среднее значение годовой эффективной дозы за счет внешнего и внутреннего облучения
Код по ОКЕИ: тысяча человек - 793,
единица - 642, доза - 639
Название района <1> (населенного Пункта)
Код <2>
Число жителей <3> тыс. человек
Число измерений и мощность дозы <4> мкЗв/ч (мкР/ч)
Число измерений и ЭРОА радона <5>, Бк/м3
Годовая эффективная доза, мЗв/год
Д
1К
МК
Д
1К
МК
ОМ
Д
1К
МК
К-40 <6>
Космика <7>
ВО <8>
Радон <9>
Вода <10>
Пища <11>
Полная <12>
ЧИ
МЭД
ЧИ
МЭД
ЧИ
МЭД
ЧИ
МЭД
ЧИ
ЭРОА
ЧИ
ЭРОА
ЧИ
ЭРОА
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
<1> Название района, округа, муниципального образования и др. территориальных единиц субъекта Российской Федерации, а также отдельных входящих в них населенных пунктов.
<2> 1 - город, 2 - поселок городского типа, 3 - сельский населенный пункт (деревня, село). Заполняется только для населенных пунктов.
<3> Число жителей, проживающих: Д - в деревянных домах, 1К - в одноэтажных каменных домах, МК - в многоэтажных каменных домах.
<4> Число проведенных измерений (ЧИ) мощности эквивалентной (экспозиционной) дозы в различных типах жилых домов (Д, 1К, МК) и на открытой местности (ОМ) и средние значения результатов измерений (МЭД).
<5> Число проведенных измерений (ЧИ) эквивалентной равновесной объемной активности изотопов радона в воздухе помещений в различных типах жилых домов (Д, 1К, МК) и средние значения результатов измерений (ЭРОА).
<6> Среднее значение годовой эффективной дозы облучения взрослых жителей района (населенного пункта) за счет К-40.
<7> Среднее значение годовой эффективной дозы облучения взрослых жителей района (населенного пункта) за счет космического излучения.
<8> Среднее значение годовой эффективной дозы внешнего облучения взрослых жителей района (населенного пункта).
<9> Среднее значение годовой эффективной дозы внутреннего облучения взрослых жителей района (населенного пункта) за счет радона с учетом вклада материнских радионуклидов 220Rn и 222Rn .
<10> Среднее значение годовой эффективной дозы внутреннего облучения взрослых жителей района (населенного пункта) за счет потребления питьевой воды.
<11> Среднее значение годовой эффективной дозы внутреннего облучения взрослых жителей района (населенного пункта) за счет потребления пищи.
<12> Среднее значение суммарной годовой эффективной дозы облучения взрослых жителей района (населенного пункта) за счет естественного и техногенно измененного радиационного фона.
Раздел 2. Среднее значение годовой эффективной дозы облучения населения за счет потребления питьевой воды
Код по ОКЕИ: килограмм - 166,
беккерель - 323, доза - 639
Название района <1> (населенного пункта)
Код <2>
Потребление <3>, кг/год
Число измерений и средняя удельная активность радионуклида в воде <4> Бк/кг
Годовая эффективная доза <6>, мЗв/год
ЧИ
226Ra
ЧИ
228Ra
ЧИ
210Pb
ЧИ
210Po
ЧИ
238U
ЧИ
234U
ЧИ
222Rn
ЧИ
<5>
ЧИ
<5>
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
<1> Название района, округа, муниципального образования и др. территориальных единиц субъекта Российской Федерации, а также отдельных входящих в них населенных пунктов.
<2> 1 - город, 2 - поселок городского типа, 3 - сельский населенный пункт (деревня, село). Заполняется только для населенных пунктов.
<3> Среднее годовое потребление питьевой воды взрослыми жителями района (населенного пункта).
<4> Число проведенных измерений (ЧИ) удельной активности радионуклидов в воде источников питьевого водоснабжения жителей района (населенного пункта) и средние значения удельной активности i-го радионуклида в питьевой воде.
<5> Средние значения удельной активности других природных радионуклидов в питьевой воде, не перечисленных в таблице.
<6> Среднее значение годовой эффективной дозы облучения взрослых жителей района (населенного пункта) за счет потребления питьевой воды.
Раздел 3. Среднее значение годовой эффективной дозы облучения населения за счет потребления пищевых продуктов
Код по ОКЕИ: килограмм - 166,
беккерель - 323, доза - 639
Название района <1> (населенного пункта)
Код <2>
Продукт питания <3>
Потребление <4>, кг/год
Число измерений и средняя удельная активность радионуклида в продукте питания <5> Бк/кг
Годовая эффективная доза <7>, мЗв/год
ЧИ
 238U + 234U 
ЧИ
226Ra
ЧИ
228Ra
ЧИ
210Pb
ЧИ
210Po
ЧИ
<6>
ЧИ
<6>
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
<1> Название района, округа, муниципального образования и др. территориальных единиц субъекта Российской Федерации, а также отдельных входящих в них населенных пунктов.
<2> 1 - город, 2 - поселок городского типа, 3 - сельский населенный пункт (деревня, село). Заполняется только для населенных пунктов.
<3> Компонент рациона питания взрослых жителей района (населенного пункта).
<4> Среднее годовое потребление продукта питания взрослыми жителями района (населенного пункта).
<5> Число проведенных измерений (ЧИ) удельной активности радионуклидов в данном продукте питания жителей района (населенного пункта) и средние значения удельной активности i-го радионуклида в продукте питания.
<6> Средние значения удельной активности других (не перечисленных в таблице) природных радионуклидов в продуктах питания.
<7> Среднее значение годовой эффективной дозы облучения взрослых жителей района (населенного пункта) за счет потребления компонента рациона питания.
Раздел 4. Годовые эффективные дозы облучения работников природными источниками излучения в производственных условиях
Код по ОКЕИ: человек - 792, доза - 639
Название района <1> (населенного пункта)
Код <2>
Организация
Код пр-ва <3>
Число работников, которые подвергаются облучению за счет ПИИ <4>
Доза, мЗв/год
Число работников с дозой более 5 мЗв/год <5>
мин.
макс.
средняя
1
2
3
4
5
6
7
8
9
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
<1> Название района, округа, муниципального образования и др. территориальных единиц субъекта Российской Федерации, а также отдельных входящих в них населенных пунктов.
<2> 1 - город, 2 - поселок городского типа, 3 - сельский населенный пункт (деревня, село). Заполняется только для населенных пунктов.
<3> Код производства принимается в соответствии с перечнем видов производств, на которых происходит облучение работников природными источниками излучения.
<4> Указывается число работников организации, которые подвергаются облучению природными источниками излучения (ПИИ). Конкретные рекомендации по отнесению работников организации к их числу приведены в инструкции по заполнению данной формы.
<5> Приводятся только данные о числе работников, которые подвергаются облучению природными источниками излучения в дозах более 5 мЗв/год, которые отнесены по условиям труда к персоналу группы А. Сведения о дозах облучения этих работников заносятся в отчетные формы федерального государственного статистического наблюдения N 1-ДОЗ "Сведения о дозах облучения лиц из персонала в условиях нормальной эксплуатации техногенных источников ионизирующих излучений".
Перечень основных отраслей промышленности, на которых происходит облучение работников природными источниками излучения
Код ОКВЭД
Отрасль промышленности
Код ОКВЭД
Отрасль промышленности
10
Добыча каменного угля, бурого угля и торфа
26.7
Резка, обработка и отделка камня
11
Добыча сырой нефти и природного газа; предоставление услуг в этих областях
26.81
Производство абразивных изделий
13
Добыча металлических руд
27
Металлургическое производство
14
Добыча прочих полезных ископаемых
29
Производство машин и оборудования
14.50.23
Добыча природных абразивов, кроме алмазов, пемзы, наждака
31
Производство электрических машин и электрооборудования
24.15
Производство удобрений и азотных соединений
33.4
Производство оптических приборов, фото- и кинооборудования
26.1
Производство стекла и изделий из стекла
34
Производство автомобилей, прицепов и полуприцепов
26.15.81
Производство оптических элементов из стекла без оптической обработки
40
Производство, передача и распределение электроэнергии, газа, пара и горячей воды
26.2
Производство керамических изделий, кроме используемых в строительстве
41
Сбор, очистка и распределение воды
26.26
Производство огнеупоров
45.21.2
Производство общестроительных работ по строительству мостов, надземных автомобильных дорог, тоннелей и подземных дорог
26.3
Производство керамических плиток и плит
45.21.54
Производство общестроительных работ по строительству сооружений для горнодобывающей и обрабатывающей промышленности
Справочная информация: Всего листов
 
Общее число жителей в субъекте Российской Федерации
 
тыс. чел.
Общее число измерений ЭРОА изотопов радона в воздухе на открытой местности на территории субъекта Российской Федерации
 
 измерений
Среднее значение ЭРОА изотопов радона в воздухе на открытой местности на
 
 Бк/м3
Средства измерений:
ОА радона в воздухе
 
ЭРОА радона в воздухе
 
ЭРОА торона в воздухе
 
Мощности дозы гамма-излучения
 
Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени юридического лица)
 
 
 
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
 
 E-mail:
 
 "
 
 "
 
 20
 
 г.
(номер контактного телефона) (дата составления документа)