Форма 26.5-3

"Заявление об утрате права на применение патентной системы налогообложения и о переходе на общий режим налогообложения" (форма по КНД 1150025) (приложение к приказу ФНС РФ от 23.04.2014 N ММВ-7-3/250@)
Редакция от 23.04.2014 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФНС РФ от 23.04.2014 N ММВ-7-3/250@

Похожие формы:
  — Форма 26.5-3 от 14.12.2012

   
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр.
0
0
1
Форма по КНД 1150025
ЗАЯВЛЕНИЕ <1> ОБ УТРАТЕ ПРАВА НА ПРИМЕНЕНИЕ ПАТЕНТНОЙ СИСТЕМЫ НАЛОГООБЛОЖЕНИЯ И О ПЕРЕХОДЕ НА ОБЩИЙ РЕЖИМ НАЛОГООБЛОЖЕНИЯ (ФОРМА N 26.5-3)
Представляется в налоговый орган (код)
 
 
 
 
В соответствии с пунктом 8 статьи 346.45 главы 26.5 Налогового кодекса Российской Федерации индивидуальный предприниматель
Фамилия
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Имя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Отчество <2>
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
заявляет об утрате права на применение патентной системы налогообложения и о переходе на общий режим налогообложения по основаниям, указанным в подпункте 1 или 2 пункта 6 статьи 346.45 Налогового кодекса Российской Федерации <3>:
1 - с начала календарного года доходы от реализации, определяемые в соответствии со статьей 249 Налогового кодекса Российской Федерации, по всем видам предпринимательской деятельности, в отношении которых применяется патентная система налогообложения и упрощенная система налогообложения, превысили 60 млн. рублей;
 
2 - в течение налогового периода было допущено несоответствие требованию, установленному пунктом 5 статьи 346.43 Налогового кодекса Российской Федерации, согласно которому при применении патентной системы налогообложения индивидуальный предприниматель вправе привлекать наемных работников, в том числе по договорам гражданско-правового характера, средняя численность которых не должна превышать за налоговый период 15 человек по всем осуществляемым видам предпринимательской деятельности.
Дата наступления обстоятельства, являющегося основанием для
утраты права на применение патентной системы налогообложения
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
Данное заявление составлено на
 
 
 
страницах
с приложением копии документа <4> на
 
 
 
 листах
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем документе, подтверждаю:
 
 
Заполняется работником налогового органа
 
 
 Сведения о представлении заявления
 
 
 1 - индивидуальный предприниматель
 
Данное заявление представлено (код)
 
 
2 - представитель индивидуального предпринимателя <4>
 
 
 страницах с приложением копии документа <4>
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 на
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 на
 
 
 
страницах
(фамилия, имя, отчество <2> представителя полностью)
 
Номер контактного телефона
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Подпись
 
 Дата
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 
 Дата представления заявления
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
М.П.
 
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
 
 Зарегистрировано за N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Фамилия, И.О. <2> Подпись
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
<1> Заявление подается в любой из налоговых органов, в которых индивидуальный предприниматель состоит на учете в качестве налогоплательщика, применяющего патентную систему налогообложения, в течение 10 календарных дней со дня наступления обстоятельства, являющегося основанием для утраты права на применение патентной системы налогообложения.
<2> Отчество указывается при наличии.
<3> Указывается код основания утраты права на применение патентной системы налогообложения и перехода на общий режим налогообложения.
<4> К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.
   
   
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр.
 
 
 
Сведения об имеющихся патентах на право применения патентной системы налогообложения с неистекшим сроком действия <1>
На дату подачи заявления об утрате права на применение патентной системы налогообложения индивидуальный предприниматель имеет патенты с неистекшим сроком действия:
Номер патента Дата начала действия патента Дата окончания действия патента
1
 2 3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
<1> Заполняется необходимое количество данных листов.