Данная редакция документа не действует в связи с внесением в нее изменений. Действующая редакция от 05.12.2022 с изменениями, вступившими в силу с 01.01.2023, включена в систему.
Данная форма введена документом:
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН от 22.02.2014 N 20-ФЗ
(ред. от 27.02.2020 с изменениями, вступившими в силу с 09.03.2020)
Данная форма вступила в силу со дня официального опубликования Федерального закона от 22.02.2014 N 20-ФЗ
Данное приложение другого формата содержится в следующем файле:
Данная форма вступила в силу со дня официального опубликования Федерального закона от 22.02.2014 N 20-ФЗ
| Приложение 4 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| к Федеральному закону | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ПОДПИСНОЙ ЛИСТ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| " | " | 20 | года | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (дата голосования) 1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (наименование и номер одномандатного избирательного округа) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| гражданина Российской Федерации | , родившегося | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (фамилия, имя, отчество) | (дата рождения) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| работающего | , | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| проживающего | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N п/п |
Фамилия,
имя, отчество |
Год
рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) |
Адрес
места жительства |
Серия
и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина |
Дата
внесения подписи |
Подпись |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Подписной лист удостоверяю: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (фамилия, имя, отчество, дата рождения, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Кандидат | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее
внесения) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 настоящего Федерального закона указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1 Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||