Форма 23-ФСС

"Заявление о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации" (приложение N 3 к Приказу ФСС РФ от 17.11.2016 N 457)
Редакция от 17.11.2016 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу с 01.01.2017 (пункт 2 Приказа ФСС РФ от 17.11.2016 N 457)

Похожие формы:
  — Форма 23-ФСС от 17.02.2015 (ред. от 20.07.2015)
  — Форма 23-ФСС от 04.12.2013
  — Форма 23-ФСС от 11.12.2009

Приложение N 3
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 17 ноября 2016 г. N 457
Форма 23 - ФСС РФ
Руководителю
 
 
(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа страховщика, Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВОЗВРАТЕ СУММ ИЗЛИШНЕ УПЛАЧЕННЫХ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПЕНЕЙ И ШТРАФОВ В ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Страхователь
 
 
(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер в территориальном органе страховщика
 
 ,
код подчиненности
 
 ,
ИНН
 
 ,
КПП
 
 ,
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя,
физического лица
 
 ,
в соответствии со статьей 26.12 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" просит произвести возврат сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов (нужное подчеркнуть) (далее - страховые взносы, пени, штрафы) в Фонд социального страхования Российской Федерации следующих размерах:
Наименование показателя
Сумма (в рублях и копейках)
Страховые взносы
 
Пени
 
Штрафы
 
путем перечисления денежных средств на счет страхователя
N
 
 в банке
 
(полное наименование банка)
ИНН
 
 КПП
 
 корр/счет
 
БИК
 
 ОКТМО
 
N лицевого счета*
 
КБК
 
 
(наименование финансового органа)
 
 
 
 
(должность руководителя организации (обособленного подразделения)** (подпись) (Ф.И.О.) (контактный телефон)
Главный бухгалтер***
 
 
 
(подпись) (Ф.И.О.) (контактный телефон)
от
 
(дата)
Место печати (при наличии) страхователя
Законный или уполномоченный представитель страхователя
 
 
 
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя страхователя
 
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
* Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства.
** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения)
*** Заполняется при наличии главного бухгалтера.