Форма 2

"Заявление о рождении" (приложение N 1 к Приказу Минюста РФ от 01.10.2018 N 201)
Редакция от 01.10.2018 — Действует с 24.10.2018
Примечание:

Данная форма вступила в силу с даты вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации, предусматривающего признание утратившим силу пункта 1 постановления Правительства Российской Федерации от 31.10.98 N 1274 "Об утверждении форм бланков заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния, справок и иных документов, подтверждающих государственную регистрацию актов гражданского состояния" (пункт 2 Приказа Минюста РФ от 01.10.2018 N 201)

Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. N 201

Форма N 2

Заявление поступило:    
личный прием   (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)    
Заявление принято "___" ___________________ 20__ г.,    
рег. N ______________________________    
     
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)    
Запись акта о рождении   (фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)
N __________________________________    
от "___" ___________________ 20__ г.   (контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ

(заполняется в случае, если мать не состоит в браке с отцом ребенка и отцовство в отношении ребенка не установлено)

Прошу:    
произвести государственную регистрацию рождения ребенка:  
пол (отметить знаком V): мужской  
  женский  
дата рождения "___" ___________________ 20__ г.;  
присвоить ребенку:    
фамилию    
имя    
отчество   ;
указать место рождения ребенка <1>    
     

Сообщаю о себе следующие сведения:

Фамилия    
Имя    
Отчество    
Дата рождения "___" _____________ ______ г.  
Место рождения    
   
Гражданство    
Национальность    
Внесение сведений о национальности матери в свидетельство о рождении ребенка (отметить знаком V) внести в свидетельство  
не вносить в свидетельство  
Место жительства    
Документ, удостоверяющий личность      
  (наименование)  
  серия _________________ N _____________________, ___________________________  
     
  (наименование органа, выдавшего документ)  
     
    ,
     
  (дата выдачи)  
Сведения об отце ребенка (отметить знаком V):  
внести  
Сведения об отце:  
фамилия (указывается по фамилии матери)  
имя  
отчество  
не вносить  
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
медицинское свидетельство о рождении  
  (наименование органа, выдавшего документ)
серия _______ N _____________________ от "___" ______________ _____ г.,  
заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении ребенка вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи от "___" ______________ _____ г.,
   
(фамилия, имя, отчество (при наличии) в именительном падеже)
решение суда об установлении факта рождения от "___" ______________ _____ г.,
   
  (наименование суда)
С заявлением о рождении моего ребенка уполномочен обратиться <2>:  
   
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
   
(адрес места жительства уполномоченного лица)
  серия _________ N ____________________,
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)  
  ________________________________________________________________.
(наименование органа, выдавшего документ) (дата выдачи)
"___" __________________ 20__ г.        
    (подпись матери)   (подпись уполномоченного лица)

<1> Заполняется в случае, если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении и по их желанию вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

<2> Заполняется в случаях, когда регистрация рождения осуществляется уполномоченным лицом в соответствии с пунктом 2 статьи 16 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".