Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. N 201
Форма N 2
| Заявление поступило: | | |
 личный прием | | (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) |
| через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций) | | |
| Заявление принято "___" ___________________ 20__ г., | | |
| рег. N ______________________________ | | |
| | | |
| (фамилия, инициалы и подпись должностного лица) | | |
| Запись акта о рождении | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) матери) |
| N __________________________________ | | |
| от "___" ___________________ 20__ г. | | (контактный телефон) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется в случае, если мать не состоит в браке с отцом ребенка и отцовство в отношении ребенка не установлено)
| Прошу: | | |
| произвести государственную регистрацию рождения ребенка: | |
| пол (отметить знаком V): | мужской | |
| | женский | |
| дата рождения | "___" ___________________ 20__ г.; | |
| присвоить ребенку: | | |
| фамилию | | |
| имя | | |
| отчество | | ; |
| указать место рождения ребенка <1> | | |
| | | |
Сообщаю о себе следующие сведения:
| Фамилия | | | |
| Имя | | | |
| Отчество | | | |
| Дата рождения | "___" _____________ ______ г. | |
| Место рождения | | | |
| | | | |
| Гражданство | | | |
| Национальность | | | |
| Внесение сведений о национальности матери в свидетельство о рождении ребенка (отметить знаком V) | | внести в свидетельство | |
| не вносить в свидетельство | |
| Место жительства | | | |
| Документ, удостоверяющий личность | | | |
| | (наименование) | |
| | серия _________________ N _____________________, ___________________________ | |
| | | |
| | (наименование органа, выдавшего документ) | |
| | | |
| | | , |
| | | |
| | (дата выдачи) | |
| Сведения об отце ребенка (отметить знаком V): | |
| внести | |
| Сведения об отце: | |
| фамилия (указывается по фамилии матери) | |
| имя | |
| отчество | |
| не вносить | |
| Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа): |
| медицинское свидетельство о рождении | |
| | (наименование органа, выдавшего документ) |
| серия _______ N _____________________ от "___" ______________ _____ г., | |
| заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении ребенка вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи от "___" ______________ _____ г., |
| | |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) в именительном падеже) |
| решение суда об установлении факта рождения | от "___" ______________ _____ г., |
| | |
| | (наименование суда) |
| С заявлением о рождении моего ребенка уполномочен обратиться <2>: | |
| | |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица) |
| | |
| (адрес места жительства уполномоченного лица) |
| | серия _________ N ____________________, |
| (наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица) | |
| | ________________________________________________________________. |
| (наименование органа, выдавшего документ) | (дата выдачи) |
| "___" __________________ 20__ г. | | | | |
| | | (подпись матери) | | (подпись уполномоченного лица) |
<1> Заполняется в случае, если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении и по их желанию вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
<2> Заполняется в случаях, когда регистрация рождения осуществляется уполномоченным лицом в соответствии с пунктом 2 статьи 16 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".