Форма 21

Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. N 201
(в ред. Приказа Минюста РФ от 25.10.2021 N 200)

Форма N 21

Заявление поступило:
личный прием		(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято "___" ___________________ 20__ г.,
рег. N ______________________________
		(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя <1>)
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о смерти		(адрес места жительства)
N __________________________________
от "___" ___________________ 20__ г.		(наименование документа, удостоверяющего личность)
		серия __________ N ________________________,
		(наименование органа, выдавшего документ)
		(дата выдачи)
		(контактный телефон)
		(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя <2>)
		(должность)
		(наименование организации)
		(место нахождения)
		(наименование документа, удостоверяющего личность)
		серия __________ N ________________________,
		(наименование органа, выдавшего документ)
		(дата выдачи)
		(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ

Прошу произвести государственную регистрацию смерти.

Сообщаю следующие сведения об умершем:

Основание для государственной регистрации смерти (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
медицинское свидетельство о смерти
медицинское свидетельство о перинатальной смерти
(наименование органа, выдавшего документ)
серия __________ N ________________________ от "____" __________________ _______ г.
решение суда об установлении факта смерти
решение суда об объявлении лица умершим
от "____" _______________ _______ г.,
(наименование суда)
документ, выданный компетентными органами, о факте смерти лица, необоснованно репрессированного и впоследствии реабилитированного на основании закона о реабилитации жертв политических репрессий:
(наименование органа, выдавшего документ)
N _____________________________ от "____" _________________ ______ г.
Свидетельство о смерти (отметить знаком V) <4>:
желаю получить в
(наименование органа осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
прошу не выдавать <5>
Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от "____" ______________ 20____ г.,
(наименование органа, выдавшего документ)

<1> Заполняется супругом (супругой), другими членами семьи умершего, а также любым другим лицом, присутствовавшим в момент смерти или иным образом информированным о наступлении смерти, в соответствии с пунктом 1 статьи 66 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

<2> Заполняется уполномоченным лицом медицинской организации или организации социального обслуживания, учреждения, исполняющего наказания, органа внутренних дел, органа дознания или следствия, командиром воинской части в соответствии с пунктом 1 статьи 66 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

<3> Страховой номер индивидуального лицевого счета вносится по желанию заявителя.

<4> Заполняется в случаях, когда государственная регистрация смерти осуществляется в соответствии с пунктом 2.1 статьи 6 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2021, N 27, ст. 5186).

<5> Заполняется в случаях, когда заявитель отказывается от получения свидетельства о смерти при государственной регистрации смерти и желает получить его при необходимости в порядке, установленном Правительством Российской Федерации в соответствии с пунктом 2.1 статьи 6 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".