Форма 14-Ф (ОМС)

"Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС медицинскими организациями"
Редакция от 12.11.2009 — Документ не действует
Примечание:

Похожие формы:
  — Форма 14-Ф (ОМС) от 17.04.2014
  — Форма 14-Ф (ОМС) от 21.06.2013
  — Форма 14-Ф (ОМС) от 29.12.2011

ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"
 
 
 
 
 
 
 
ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ
СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПЛЕНИИ И РАСХОДОВАНИИ СРЕДСТВ ОМС МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ
 
 за январь - ____________________ 20__ г.
 
 
 
 
(нарастающим итогом)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Представляют:
Сроки представления
Форма N 14-Ф (ОМС)
юридические лица - медицинские организации, работающие в системе ОМС:
- территориальному фонду ОМС
на 25 день после отчетного периода,
за год - 1 марта после отчетного года
Приказ Росстата:
Об утверждении формы
от 12.11.2009 N 249
О внесении изменений (при наличии)
от ________ N ___
от ________ N ___
территориальные фонды ОМС:
- Федеральному фонду ОМС
на 45 день после отчетного периода, за год - 15 марта после отчетного года
Федеральный фонд ОМС:
- Минздравсоцразвития России по установленному им адресу
на 60 день после отчетного периода, за год - 30 марта после отчетного года
Квартальная
Наименование отчитывающейся организации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Почтовый адрес
 
 
 
Код формы по ОКУД
Код
отчитывающейся организации по ОКПО
 
 
1
2
3
4
0608042
 
 
 
Число медицинских организаций (юридические лица), работающих в системе ОМС, по состоянию на конец отчетного периода, единиц (стр. 001) ________________ (код по ОКЕИ: единица - 642)
Раздел I. Поступление средств ОМС
Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384
(с одним десятичным знаком)
Наименование показателя
N строки
Величина показателя
1
2
3
Остаток средств на начало года
01
 
Поступило средств за отчетный период - всего (сумма строк 03 + 08 + 14)
02
 
в том числе:
 
 
из территориального фонда ОМС - всего (сумма строк 04 + 06 + 07)
03
 
из них:
 
 
на оплату медицинской помощи в рамках программы ОМС
04
 
из них: за лечение граждан, застрахованных в других субъектах РФ
05
 
штрафы, пени и иные санкции
06
 
прочие поступления
07
 
из страховых медицинских организаций (филиалов) - всего (сумма строк 09 + 11 + 12 + 13)
08
 
в том числе:
 
 
на оплату медицинской помощи в рамках программы ОМС
09
 
из них: за лечение граждан, застрахованных в других субъектах РФ
10
 
средства резерва финансирования предупредительных мероприятий
11
 
штрафы, пени и иные санкции
12
 
прочие поступления
13
 
из других источников - всего
14
 
из них:
 
 
 
14.1
 
 
14.2
 
 
14.3
 
Раздел II. Расходование средств ОМС
Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384
(с одним десятичным знаком)
Наименование показателя
N строки
Израсходовано средств за отчетный период - всего
в том числе:
средств на оплату медицинской помощи в рамках программы ОМС
средств резерва финансирования предупредительных мероприятий СМО
прочие расходы
1
2
3
4
5
6
Израсходовано средств за отчетный период - всего (сумма строк 16 + 20 + 27 + 28 + 29)
15
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
Оплата труда с начислениями (сумма строк 17 + 18 + 19)
16
 
 
 
 
из них:
 
 
 
 
 
заработная плата
17
 
 
 
 
прочие выплаты
18
 
 
 
 
начисления на оплату труда
19
 
 
 
 
Приобретение услуг (сумма строк 21 + 22 + 23 + 24 + 25 + 26)
20
 
 
 
 
из них:
 
 
 
 
 
услуги связи
21
 
 
 
 
транспортные услуги
22
 
 
 
 
коммунальные услуги
23
 
 
 
 
арендная плата за пользование имуществом
24
 
 
 
 
услуги по содержанию имущества
25
 
 
 
 
прочие услуги
26
 
 
 
 
Социальное обеспечение
27
 
 
 
 
Прочие расходы
28
 
 
 
 
Поступление нефинансовых активов (сумма строк 30 + 34 + 35)
29
 
 
 
 
из них:
 
 
 
 
 
Увеличение стоимости основных средств, их приобретение (сумма строк 31 + 32 + 33)
30
 
 
 
 
из них:
 
 
 
 
 
медицинского оборудования
31
 
 
 
 
медицинского инструментария
32
 
 
 
 
прочих основных средств
33
 
 
 
 
Увеличение стоимости нематериальных активов
34
 
 
 
 
Увеличение стоимости материальных запасов, их приобретение (сумма строк 36 + 37 + 38 + 39 + 40 + 41 + 42)
35
 
 
 
 
из них:
 
 
 
 
 
медикаментов и перевязочных средств
36
 
 
 
 
медицинского инструментария
37
 
 
 
 
продуктов питания
38
 
 
 
 
реактивов и химикатов, стекла и химпосуды
39
 
 
 
 
горюче-смазочных материалов
40
 
 
 
 
мягкого инвентаря
41
 
 
 
 
прочих материальных запасов
42
 
 
 
 
Остаток средств на конец отчетного периода
43
 
X
X
X
Раздел III. Расходование средств ОМС на оказание медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС
Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384
(с одним десятичным знаком)
Наименование показателя
N строки
Всего
в том числе, в условиях:
больничных учреждений и других медицинских организаций или их соответствующих структурных подразделений
амбулаторно-поликлинических учреждений и других медицинских организаций или их соответствующих структурных подразделений (за исключением стоматологических поликлиник (кабинетов))
стоматологических поликлиник (кабинетов)
дневных стационаров всех типов
иных учреждений здравоохранения
1
2
3
4
5
6
7
8
Израсходовано средств за отчетный период - всего (сумма строк 45 + 49 + 56 + 57 + 58)
44
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
Оплата труда с начислениями (сумма строк 46 + 47 + 48)
45
 
 
 
 
 
 
из них:
 
 
 
 
 
 
 
заработная плата
46
 
 
 
 
 
 
прочие выплаты
47
 
 
 
 
 
 
начисления на оплату труда
48
 
 
 
 
 
 
Приобретение услуг (сумма строк 50 + 51 + 52 + 53 + 54 + 55)
49
 
 
 
 
 
 
из них:
 
 
 
 
 
 
 
услуги связи
50
 
 
 
 
 
 
транспортные услуги
51
 
 
 
 
 
 
коммунальные услуги
52
 
 
 
 
 
 
арендная плата за пользование имуществом
53
 
 
 
 
 
 
услуги по содержанию имущества
54
 
 
 
 
 
 
прочие услуги
55
 
 
 
 
 
 
Социальное обеспечение
56
 
 
 
 
 
 
Прочие расходы
57
 
 
 
 
 
 
Поступление нефинансовых активов (сумма строк 59 + 63 + 64)
58
 
 
 
 
 
 
из них:
 
 
 
 
 
 
 
Увеличение стоимости основных средств, их приобретение (сумма строк 60 + 61 + 62)
59
 
 
 
 
 
 
из них:
 
 
 
 
 
 
 
медицинского оборудования
60
 
 
 
 
 
 
медицинского инструментария
61
 
 
 
 
 
 
прочих основных средств
62
 
 
 
 
 
 
Увеличение стоимости нематериальных активов
63
 
 
 
 
 
 
Увеличение стоимости материальных запасов, их приобретение (сумма строк 65 + 66 + 67 + 68 + 69 + 70 + 71)
64
 
 
 
 
 
 
из них:
 
 
 
 
 
 
 
медикаментов и перевязочных средств
65
 
 
 
 
 
 
медицинского инструментария
66
 
 
 
 
 
 
продуктов питания
67
 
 
 
 
 
 
реактивов и химикатов, стекла и химпосуды
68
 
 
 
 
 
 
горюче-смазочных материалов
69
 
 
 
 
 
 
мягкого инвентаря
70
 
 
 
 
 
 
прочих материальных запасов
71
 
 
 
 
 
 
Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от
имени юридического лица)
 
 
 
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
 
 __ __________ 20__ год
(номер контактного телефона) (дата составления документа)