Форма 14-Ф (ОМС)

"Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС медицинскими организациями"
Редакция от 21.06.2013 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма введена в действие, начиная с отчета за январь - сентябрь 2013 года

Похожие формы:
  — Форма 14-Ф (ОМС) от 17.04.2014
  — Форма 14-Ф (ОМС) от 29.12.2011
  — Форма 14-Ф (ОМС) от 12.11.2009

ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"
 
 
 
 
 
 
 
В соответствии со статьей 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" обработка персональных данных осуществляется для статистических целей при условии обязательного обезличивания персональных данных
ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ
СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПЛЕНИИ И РАСХОДОВАНИИ СРЕДСТВ ОМС МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ
 
 за январь-
 
 20
 
 г.
 
 
 (нарастающим итогом)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Предоставляют:
Сроки предоставления
Форма N 14-Ф (ОМС)
юридические лица - медицинские организации, индивидуальные предприниматели,осуществляющие медицинскую деятельность в сфере ОМС:
квартальная - до 25 числа после отчетного периода, за январь - декабрь - до 1 марта
Приказ Росстата:
Об утверждении формы
от 21.06.2013 N 221
О внесении изменений
(при наличии)
от _________ N ___
от _________ N ___
- территориальному фонду ОМС
Территориальные фонды ОМС:
квартальная - на 45 день после отчетного периода, за январь - декабрь - до 15 марта
- Федеральному фонду ОМС
Федеральный фонд ОМС:
квартальная - на 60 день после отчетного периода, за январь - декабрь - до 30 марта
- Минздраву России по установленному им адресу
Квартальная
Наименование отчитывающейся организации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Почтовый адрес
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Линия отрыва (для отчетности, предоставляемой индивидуальным предпринимателем)
 
Код формы по ОКУД
Код
отчитывающейся организации по ОКПО
 
 
1
2
3
4
0608042
 
 
 
Раздел I. Медицинские организации, участвующие в реализации территориальной программы ОМС
Код по ОКЕИ: единица - 642
Наименование показателя
N строки
Число медицинских организаций (юридические лица)
из них оказывающие медицинскую помощь детям
из графы 3 число медицинских организаций, имеющих дневные стационары
1
2
3
4
5
Медицинские организации, индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность в сфере ОМС, всего (сумма строк с 02 по 14, 19, 20, 22)
01
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
больницы (кроме участковых и специализированных)
02
участковые больницы
03
 
 
 
специализированные больницы
04
 
 
 
родильные дома
05
 
 
 
госпитали
06
 
 
 
медико-санитарные части
07
 
 
 
диспансеры
08
 
 
 
клиники
09
 
 
 
амбулатории
10
 
 
 
поликлиники (кроме стоматологических)
11
 
 
 
стоматологические поликлиники
12
 
 
 
женские консультации
13
 
 
 
центры
14
 
 
 
из них:
 
 
 
 
охраны материнства и детства
15
перинатальные
16
 
 
 
медицинской реабилитации
17
 
 
 
общей врачебной практики (семейной медицины)
18
 
 
 
медицинские организации скорой медицинской помощи
19
 
 
 
санаторно-курортные организации
20
 
 
 
из них для детей
21
 
 
 
иные медицинские организации, осуществляющие медицинскую деятельность
22
 
 
 
Из общего числа медицинских организаций (из стр. 01) организации: федеральной формы собственности:
23
 
 
 
собственности субъектов Российской Федерации
24
 
 
 
муниципальной собственности
25
 
 
 
частной и иных форм собственности
26
 
 
 
Из общего числа медицинских организаций (из стр. 01), медицинские организации, имеющие стоматологические кабинеты
27
 
 
X
Структурные подразделения медицинских организаций
Код по ОКЕИ: единица - 642
Наименование показателя
N строки
Число структурных подразделений медицинских организаций, единиц
из них оказывающие медицинскую помощь детям
1
2
3
4
Структурные подразделения медицинских организаций (филиалы): оказывающие медицинскую помощь в условиях стационара
28
 
 
оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных условиях
29
 
 
из них женские консультации
30
 
 
оказывающие медицинскую помощь в условиях дневных стационаров
31
 
 
отделения скорой медицинской помощи
32
 
 
фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты
33
 
 
центры, отделения общей врачебной практики (семейной медицины)
34
 
 
стационарные отделения медицинской реабилитации
35
 
 
отделения медицинской реабилитации медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях
36
 
 
центры здоровья
37
 
 
Раздел II. Поступление средств ОМС
Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384
(с одним десятичным знаком)
Наименование показателя
N строки
Величина показателя (тыс. руб.)
1
2
3
Остаток средств на начало года
01
 
Поступило средств за отчетный период - всего (сумма строк 03 + 08 + 12)
02
 
в том числе:
 
 
из территориального фонда ОМС - всего (сумма строк 04 + 06 + 07)
03
в том числе:
 
 
на оплату медицинской помощи
04
из них за лечение лиц, застрахованных на территории других субъектов Российской Федерации
05
 
штрафы, пени и иные санкции
06
 
прочие поступления
07
 
из них:
 
 
выплаты вознаграждений за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи
07.1
поощрение за достижение наилучших показателей деятельности
07.2
 
из страховых медицинских организаций (филиалов) - всего (сумма строк 09 + 10 + 11)
08
 
в том числе:
 
 
на оплату медицинской помощи
09
штрафы, пени и иные санкции
10
 
прочие поступления
11
 
из них:
 
 
выплаты вознаграждений за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи
11.1
поощрение за достижение наилучших показателей деятельности
11.2
 
из других источников - всего
12
 
из них (расшифровать):
12.1
 
 
12.2
 
 
12.3
 
Справочно: поступило в отчетном периоде средств из Фонда социального страхования Российской Федерации за лечение застрахованных лиц
непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, тыс. руб.
 
 стр. 13
Раздел III. Расходование средств ОМС
Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384
(с одним десятичным знаком)
Наименование показателя
N строки
Израсходовано средств за отчетный период - всего
в том числе:
на оказание медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы ОМС
прочие расходы
1
2
3
4
5
Израсходовано средств за отчетный период - всего (сумма строк 02 + 06 + 16 + 17 + 18)
01
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда (сумма строк 03 + 04 + 05)
02
в том числе:
 
 
 
 
заработная плата
03
прочие выплаты
04
 
 
 
начисления на выплаты по оплате труда
05
 
 
 
оплата работ, услуг (сумма строк 07 + 08 + 09 + 10 + 11 + 12)
06
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
услуги связи
07
транспортные услуги
08
 
 
 
коммунальные услуги
09
 
 
 
арендная плата за пользование имуществом
10
 
 
 
работы, услуги по содержанию имущества
11
 
 
 
прочие работы, услуги
12
 
 
 
из них:
 
 
 
 
оплата стоимости организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации)
13
оплата стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования)
14
 
 
 
оплата стоимости диагностических и (или) консультативных услуг
15
 
 
 
социальное обеспечение
16
 
 
 
прочие расходы
17
 
 
 
поступление нефинансовых активов (сумма строк 19 + 23 + 24)
18
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
увеличение стоимости основных средств (сумма строк 20 + 21 + 22)
19
в том числе:
 
 
 
 
медицинского оборудования
20
медицинского инструментария
21
 
 
 
прочих основных средств
22
 
 
 
увеличение стоимости нематериальных активов
23
 
 
 
увеличение стоимости материальных запасов (сумма строк 25 + 26 + 27 + 28 + 29 + 30 + 31)
24
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
медикаментов и перевязочных средств
25
медицинского инструментария
26
 
 
 
продуктов питания
27
 
 
 
реактивов и химикатов, стекла и химпосуды
28
 
 
 
горюче-смазочных материалов
29
 
 
 
мягкого инвентаря
30
 
 
 
прочих материальных запасов
31
 
 
 
Остаток средств на конец отчетного периода
32
 
X
X
Раздел IV. Расходование средств ОМС на оказание медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы ОМС
Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384
(с одним десятичным знаком)
Наименование показателя
N строки
Всего
в том числе:
в рамках базовой программы ОМС
иные виды медицинской помощи и услуг, не установленные базовой программой
стационарная медицинская помощь
амбулаторная медицинская помощь (за исключением стоматологической)
амбулаторная стоматологическая помощь
медицинская помощь в дневных стационарах всех типов
скорая медицинская помощь (вне медицинской организации)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Израсходовано средств за отчетный период - всего (сумма строк 02 + 06 + 16 + 17 + 18)
01
 
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
 
оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда (сумма строк 03 + 04 + 05)
02
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
 
заработная плата
03
прочие выплаты
04
 
 
 
 
 
 
 
начисления на выплаты по оплате труда
05
 
 
 
 
 
 
 
оплата работ, услуг (сумма строк 07 + 08 + 09 + 10 + 11 + 12)
06
 
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
 
услуги связи
07
транспортные услуги
08
 
 
 
 
 
 
 
коммунальные услуги
09
 
 
 
 
 
 
 
арендная плата за пользование имуществом
10
 
 
 
 
 
 
 
работы, услуги по содержанию имущества
11
 
 
 
 
 
 
 
прочие работы, услуги
12
 
 
 
 
 
 
 
из них:
 
 
 
 
 
 
 
 
оплата стоимости организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации)
13
оплата стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования)
14
 
 
 
 
 
 
 
оплата стоимости диагностических и (или) консультативных услуг
15
 
 
 
 
 
 
 
социальное обеспечение
16
 
 
 
 
 
 
 
прочие расходы
17
 
 
 
 
 
 
 
поступление нефинансовых активов (сумма строк 19 + 23 + 24)
18
 
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
 
увеличение стоимости основных средств (сумма строк 20 + 21 + 22)
19
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
 
медицинского оборудования
20
медицинского инструментария
21
 
 
 
 
 
 
 
прочих основных средств
22
 
 
 
 
 
 
 
увеличение стоимости нематериальных активов
23
 
 
 
 
 
 
 
увеличение стоимости материальных запасов (сумма строк 25 + 26 + 27 + 28 + 29 + 30 + 31)
24
 
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
 
медикаментов и перевязочных средств
25
медицинского инструментария
26
 
 
 
 
 
 
 
продуктов питания
27
 
 
 
 
 
 
 
реактивов и химикатов, стекла и химпосуды
28
 
 
 
 
 
 
 
горюче-смазочных материалов
29
 
 
 
 
 
 
 
мягкого инвентаря
30
 
 
 
 
 
 
 
прочих материальных запасов
31
 
 
 
 
 
 
 
линия отрыва (для отчетности, предоставляемой индивидуальным предпринимателем)
Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени гражданина, осуществляющего предпринимательскую деятельность без образования юридического лица)
 
 
 
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
 
 E-mail:
 
 "
 
 "
 
 20
 
 год
(номер контактного телефона) (дата составления документа)