| Раздел I. Медицинские организации, участвующие в реализации территориальной программы ОМС (на конец отчетного периода) | ||||
| Код по ОКЕИ: единица - 642 | ||||
N строки |
Число
медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы
ОМС |
Число медицинских
организаций - юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, подавших
уведомление о намерении осуществлять деятельность в сфере ОМС в 20__ году,
включенных в реестр медицинских организаций <*> |
||
юридические лица, индивидуальные
предприниматели |
обособленные структурные подразделения, входящие в состав
юридического лица |
|||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
Всего (стр. 02 + стр. 03 + стр. 04 + стр. 05 + стр. 07 +
стр. 09) |
01 |
X |
||
Больничные учреждения и другие медицинские организации или
их соответствующие структурные подразделения, оказывающие стационарную
медицинскую помощь |
02 |
|||
Больничные учреждения и другие медицинские организации,
оказывающие по программе ОМС только амбулаторную медицинскую помощь |
03 |
X |
||
Амбулаторно-поликлинические учреждения и другие медицинские
организации или их соответствующие структурные подразделения (за исключением
стоматологических), оказывающие амбулаторную помощь |
04 |
|||
Стоматологические поликлиники |
05 |
X |
||
Обособленные структурные подразделения, входящие в состав
медицинских организаций без образования юридического лица, имеющие
стоматологические кабинеты, оказывающие стоматологическую помощь по программе
ОМС |
06 |
X |
X |
|
Санатории |
07 |
X |
||
из них: |
||||
детские,
а также для детей с родителями |
08 |
X |
||
Иные учреждения здравоохранения, всего |
09 |
|||
из них: |
||||
станции
скорой медицинской помощи |
10 |
|||
Из строки 01 - медицинские организации, имеющие
стоматологические кабинеты |
11 |
X |
X |
|
Из строки 01 - медицинские организации, имеющие дневные
стационары всех типов |
12 |
X |
X |
|
Из строки 01 - медицинские организации частной формы
собственности |
13 |
X |
||
Из строки 01 - индивидуальные предприниматели,
осуществляющие медицинскую деятельность в сфере ОМС |
14 |
X |
||
| <*> Заполняют только территориальные фонды обязательного медицинского страхования. | ||||
| Раздел II. Поступление средств ОМС | |||
| Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384 | |||
| (с одним десятичным знаком) | |||
Наименование показателя |
N
строки |
Величина
показателя |
|
1 |
2 |
3 |
|
Остаток средств на начало года |
01 |
||
Поступило средств за отчетный период - всего (сумма строк 03 +
08 + 12) |
02 |
||
в том числе: |
|||
из территориального фонда ОМС - всего (сумма строк 04 + 06 +
07) |
03 |
||
в том числе: |
|||
на оплату медицинской помощи |
04 |
||
из них: |
|||
за лечение лиц, застрахованных на территории других субъектов
Российской Федерации |
05 |
||
штрафы, пени и иные санкции |
06 |
||
прочие поступления |
07 |
||
из страховых медицинских организаций (филиалов) - всего (сумма
строк 09 + 10 + 11) |
08 |
||
в том числе: |
|||
на оплату медицинской помощи |
09 |
||
штрафы, пени и иные санкции |
10 |
||
прочие поступления |
11 |
||
из других источников - всего |
12 |
||
из них (расшифровать): |
12.1 |
||
12.2 |
|||
12.3 |
|||
| Справочно: | поступило в отчетном периоде средств из Фонда социального страхования за лечение застрахованных лиц непосредственно после | ||
| произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, тыс. рублей | стр. 13. | ||
| Раздел III. Расходование средств ОМС | ||||
| Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384 | ||||
| (с одним десятичным знаком) | ||||
Наименование показателя |
N строки |
Израсходовано
средств за отчетный период - всего |
В
том числе: |
|
на оказание медицинской помощи в рамках
реализации территориальной программы ОМС |
прочие расходы |
|||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
Израсходовано средств за отчетный период - всего (сумма
строк 02 + 06 + 13 + 14 + 15) |
01 |
|||
в том числе: |
||||
Оплата
труда и начисления на выплаты по оплате труда (сумма строк 03 + 04 + 05) |
02 |
|||
в том числе: |
||||
заработная
плата |
03 |
|||
прочие выплаты |
04 |
|||
начисления на выплаты по оплате труда |
05 |
|||
Оплата работ, услуг (сумма строк 07 + 08 + 09 + 10 + 11 +
12) |
06 |
|||
в том числе: |
||||
услуги
связи |
07 |
|||
транспортные услуги |
08 |
|||
коммунальные услуги |
09 |
|||
арендная плата за пользование имуществом |
10 |
|||
работы, услуги по содержанию имущества |
11 |
|||
прочие работы, услуги |
12 |
|||
Социальное обеспечение |
13 |
|||
Прочие расходы |
14 |
|||
Поступление нефинансовых активов (сумма строк 16 + 20 +
21) |
15 |
|||
в том числе: |
||||
Увеличение
стоимости основных средств (сумма строк 17 + 18 + 19) |
16 |
|||
в том числе: |
||||
медицинского
оборудования |
17 |
|||
медицинского инструментария |
18 |
|||
прочих основных средств |
19 |
|||
Увеличение стоимости нематериальных активов |
20 |
|||
Увеличение стоимости материальных запасов (сумма строк 22 +
23 + 24 + 25 + 26 + 27 + 28) |
21 |
|||
в том числе: |
||||
медикаментов
и перевязочных средств |
22 |
|||
медицинского инструментария |
23 |
|||
продуктов питания |
24 |
|||
реактивов и химикатов, стекла и химпосуды |
25 |
|||
горюче-смазочных материалов |
26 |
|||
мягкого инвентаря |
27 |
|||
прочих материальных запасов |
28 |
|||
Остаток средств на конец отчетного периода |
29 |
X |
X |
|
| Раздел IV. Расходование средств ОМС на оказание медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы ОМС | ||||||||||
| Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384 | ||||||||||
| (с одним десятичным знаком) | ||||||||||
Наименование показателя |
N строки |
Всего |
В
том числе: |
|||||||
стацио-нарная медицин-ская помощь |
амбулаторная
медицинская помощь (за исключением стоматологической и медицинской помощи,
оказанной в дневных стационарах всех типов) |
амбулаторная
стоматологи-ческая помощь |
амбулаторная
медицинская помощь, предоставля-емая в дневных стационарах всех типов |
медицинская
помощь, предоставля-емая в санаториях |
в том числе: |
иные
виды медицин-ской помощи |
в том числе: |
|||
детских и для детей с родите-лями |
скорая медицин-ская помощь |
|||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
Израсходовано средств за отчетный период - всего (сумма
строк 02 + 06 + 13 + 14 + 15) |
01 |
|||||||||
в том числе: |
||||||||||
Оплата
труда и начисления на выплаты по оплате труда (сумма строк 03 + 04 + 05) |
02 |
|||||||||
в том числе: |
||||||||||
заработная
плата |
03 |
|||||||||
прочие выплаты |
04 |
|||||||||
начисления на выплаты по оплате труда |
05 |
|||||||||
Оплата работ, услуг (сумма строк 07 + 08 + 09 + 10 + 11 +
12) |
06 |
|||||||||
в том числе: |
||||||||||
услуги
связи |
07 |
|||||||||
транспортные услуги |
08 |
|||||||||
коммунальные услуги |
09 |
|||||||||
арендная плата за пользование имуществом |
10 |
|||||||||
работы, услуги по содержанию имущества |
11 |
|||||||||
прочие работы, услуги |
12 |
|||||||||
Социальное обеспечение |
13 |
|||||||||
Прочие расходы |
14 |
|||||||||
Поступление нефинансовых активов (сумма строк 16 + 20 + 21) |
15 |
|||||||||
в том числе: |
||||||||||
Увеличение
стоимости основных средств (сумма строк 17 + 18 + 19) |
16 |
|||||||||
в том числе: |
||||||||||
медицинского
оборудования |
17 |
|||||||||
медицинского инструментария |
18 |
|||||||||
прочих основных средств |
19 |
|||||||||
Увеличение стоимости нематериальных активов |
20 |
|||||||||
Увеличение стоимости материальных запасов (сумма строк 22 +
23 + 24 + 25 + 26 + 27 + 28) |
21 |
|||||||||
в том числе: |
||||||||||
медикаментов
и перевязочных средств |
22 |
|||||||||
медицинского инструментария |
23 |
|||||||||
продуктов питания |
24 |
|||||||||
реактивов и химикатов, стекла и химпосуды |
25 |
|||||||||
горюче-смазочных материалов |
26 |
|||||||||
мягкого инвентаря |
27 |
|||||||||
прочих материальных запасов |
28 |
|||||||||
Линия отрыва
(для отчетности, предоставляемой индивидуальным предпринимателем) |
||||||||||
| Лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени юридического лица или от имени гражданина, осуществляющего предпринимательскую деятельность без образования юридического лица | ||||||||||
| (должность) | (Ф.И.О.) | (подпись) | ||||||||
| __ __________ 20__ год | ||||||||||
| (номер контактного телефона) | (дата составления документа) | |||||||||