Форма 22-ФСС

"Заявление о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней, штрафов"
Редакция от 11.12.2009 — Документ не действует
Примечание:

Похожие формы:
  — Форма 22-ФСС от 17.11.2016
  — Форма 22-ФСС от 17.02.2015 (ред. от 20.07.2015)
  — Форма 22-ФСС от 04.12.2013

Приложение N 4
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 11 декабря 2009 г. N 979н
Форма 22-ФСС РФ
Руководителю
 
 
(должность руководителя (заместителя руководителя)
органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАЧЕТЕ СУММ ИЗЛИШНЕ УПЛАЧЕННЫХ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ, ПЕНЕЙ, ШТРАФОВ
Плательщик страховых взносов
 
 ,
(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер в органе контроля
за уплатой страховых взносов
 
код подчиненности
 
ИНН
 
КПП
 
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица
 
 ,
в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования" просит произвести зачет сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, пеней, штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации в счет предстоящих платежей в следующих размерах: страховые взносы _______ руб., пени ________ руб., штрафы _______ руб.
Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо
 
 
 
 
(должность) <*> (Ф.И.О.)
(подпись)
 (контактный телефон)
Главный бухгалтер
 
 
 
(Ф.И.О.) (подпись) (контактный телефон)
от
 
(дата)
Место печати плательщика
страховых взносов
 
<*> Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).