Форма 22-ФСС

"Заявление о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов" (приложение N 4 к приказу Минтруда РФ от 04.12.2013 N 712Н)
Редакция от 04.12.2013 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении одного месяца со дня официального опубликования Приказа Минтруда РФ от 04.12.2013 N 712н

Похожие формы:
  — Форма 22-ФСС от 17.11.2016
  — Форма 22-ФСС от 17.02.2015 (ред. от 20.07.2015)
  — Форма 22-ФСС от 11.12.2009

Приложение N 4
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 4 декабря 2013 г. N 712н
Форма 22-ФСС РФ
Руководителю
 
 
(должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)
Заявление
о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов
Плательщик страховых взносов
 
 ,
(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер в органе контроля
 
за уплатой страховых взносов
 
 ,
код подчиненности
 
 ,
ИНН
 
 ,
КПП
 
 ,
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/ адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица
 
 ,
в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" (далее - Федеральный закон от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ) просит произвести:
 
 - зачет сумм излишне уплаченных страховых взносов
 
 (нужное отметить знаком "V")
 
 
 - межрегиональный зачет сумм страховых взносов
 
в следующих размерах:
(в рублях и копейках)
Наименование показателя
На обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
Страховые взносы
 
Пени
 
Штрафы
 
в счет уплаты:
(в рублях и копейках)
Наименование показателя
На обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
Страховые взносы
 
Пени
 
Штрафы
 
Уточнение наименования платежа <*>
 
Наименование органа контроля за уплатой страховых взносов (Отделения Фонда социального страхования Российской Федерации), в котором плательщик страховых взносов состоит на регистрационном учете <**>
 
ИНН администратора доходов бюджета <**>
 
КПП администратора доходов бюджета <**>
 
Реквизиты счета органа Федерального казначейства по месту регистрации плательщика страховых взносов <**>
 
ИНН органа Федерального казначейства <**>
 
КПП органа Федерального казначейства <**>
 
Наименование банка <**>
 
БИК <**>
 
Расчетный счет <**>
 
Код бюджетной классификации <*>
 
Код ОКАТО <**>
 
 
 
 
 
(должность руководителя организации (обособленного подразделения)) <***> (подпись) (Ф.И.О.) (контактный телефон)
Главный бухгалтер <****>
 
 
 
(подпись) (Ф.И.О.) (контактный телефон)
от
 
(дата)
Место печати плательщика страховых взносов
Законный или уполномоченный представитель плательщика страховых взносов
 
 
 
(подпись) (Ф.И.О.)
(дата)
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя плательщика страховых взносов
 
 
Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых взносов
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
<*> Заполняется плательщиком страховых взносов в случае необходимости уточнить назначения платежа.
<**> Заполняется в случае проведения межрегионального зачета сумм страховых взносов.
<***> Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).
<****> Заполняется при наличии главного бухгалтера.