Форма 22-ФСС

"Заявление о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации" (приложение N 2 к Приказу ФСС РФ от 17.11.2016 N 457)
Редакция от 17.11.2016 — Действует с 01.01.2017
Примечание:

Данная форма вступила в силу с 01.01.2017 (пункт 2 Приказа ФСС РФ от 17.11.2016 N 457)

Похожие формы:
  — Форма 22-ФСС от 17.02.2015 (ред. от 20.07.2015)
  — Форма 22-ФСС от 04.12.2013
  — Форма 22-ФСС от 11.12.2009

Приложение N 2
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 17 ноября 2016 г. N 457
Форма 22 - ФСС РФ
Руководителю
 
 
(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа страховщика, Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ЗАЧЕТЕ СУММ ИЗЛИШНЕ УПЛАЧЕННЫХ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПЕНЕЙ И ШТРАФОВ В ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Страхователь
 
 
(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер в территориальном органе страховщика
 
,
код подчиненности
 
,
ИНН
 
,
КПП
 
,
адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения) / адрес
постоянного места жительства
индивидуального предпринимателя,
физического лица
 
,
в соответствии со статьей 26.12 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" просит произвести:
 
- зачет сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (далее - страховые взносы) (нужное отметить знаком "V")
 
- межрегиональный зачет сумм страховых взносов
в следующих размерах:
Наименование показателя
Сумма (в рублях и копейках)
Страховые взносы
 
Пени
 
Штрафы
 
в счет уплаты:
Наименование показателя
Сумма (в рублях и копейках)
Страховые взносы
 
Пени
 
Штрафы
 
Уточнение наименования платежа*
 
Наименование территориального органа страховщика, в котором страхователь состоит на регистрационном учете**
 
ИНН администратора доходов бюджета**
 
КПП администратора доходов бюджета**
 
Реквизиты счета органа Федерального казначейства по месту регистрации страхователя**
 
ИНН органа Федерального казначейства**
 
КПП органа Федерального казначейства**
 
Наименование банка**
 
БИК**
 
Расчетный счет**
 
Код бюджетной классификации**
 
Код ОКТМО**
 
 
 
 
 
(должность руководителя организации (обособленного подразделения)*** (подпись) (Ф.И.О.) (контактный телефон)
Главный бухгалтер****
 
 
 
(подпись) (Ф.И.О.) (контактный телефон)
от
 
(дата)
Место печати (при наличии) страхователя
Законный или уполномоченный представитель страхователя
 
 
 
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя страхователя
 
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
* Заполняется страхователем в случае необходимости уточнить назначения платежа.
** Заполняется в случае проведения межрегионального зачета сумм страховых взносов.
*** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).
**** Заполняется при наличии главного бухгалтера.