Форма 5

"Сведения о профилактических прививках"
Редакция от 31.12.2010 — Документ не действует
Примечание:

Похожие формы:
  — Форма 5 от 30.10.2020
  — Форма 5 от 29.12.2018
  — Форма 5 от 28.01.2014
  — Форма 5 от 20.12.2012
  — Форма 5 от 21.09.2006 (ред. от 10.12.2009)
  — Форма 5 от 18.11.2005 (ред. от 14.12.2005)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"
В соответствии со статьей 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" обработка персональных данных осуществляется для статистических целей при условии обязательного обезличивания персональных данных
ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ
СВЕДЕНИЯ О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ
 
 за
 
 20
 
 г.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Предоставляют:
Сроки предоставления
Форма N 5
лечебно-профилактические организации (подразделения), независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности, индивидуальные предприниматели, оказывающие медицинскую помощь детям и взрослым, дома ребенка:
3 числа после отчетного периода за год - 15 января
Приказ Росстата:
Об утверждении формы
от 31.12.2010 N 482
О внесении изменений (при наличии)
от __________ N ____
от __________ N ____
- Центру гигиены и эпидемиологии в субъекте Российской Федерации;
 
- вышестоящей организации (ведомству) по подчиненности амбулаторно-поликлинические учреждения (подразделения) ОАО "РЖД" дополнительно:
3 числа после отчетного периода за год - 15 января
- Федеральному Центру гигиены и эпидемиологии по железнодорожному транспорту
Центр гигиены и эпидемиологии в субъекте Российской Федерации:
5 числа после отчетного периода за год - 20 января
- управлению Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации
 
Федеральный центр гигиены и эпидемиологии по железнодорожному транспорту:
5 числа после отчетного периода за год - 20 января
- управлению Роспотребнадзора по железнодорожному транспорту
 
Управление Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации:
7 числа после отчетного периода за год - 25 января
- Федеральному центру гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора;
 
- органу управления здравоохранения субъекта Российской Федерации
 
Управление Роспотребнадзора по железнодорожному транспорту:
7 числа после отчетного периода за год - 25 января
- Федеральному Центру гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора
 
Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора:
10 числа после отчетного периода за год - 20 марта
Месячная, годовая
Наименование отчитывающейся организации
 
 
 
 
Почтовый адрес
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Линия отрыва (для отчетности, предоставляемой индивидуальным предпринимателем)
Код формы по ОКУД
Код
отчитывающейся организации по ОКПО
 
 
1
2
3
4
0609339
 
 
 
Код по ОКЕИ: человек - 792
Наименование
N строки
Число привитых лиц
1
2
3
Вакцинация против коклюша
01
 
Ревакцинация против коклюша
02
 
Вакцинация против дифтерии - всего
03
 
в том числе детей
04
 
Ревакцинация против дифтерии - всего
05
 
в том числе детей
06
 
Вакцинация против столбняка - всего
07
 
в том числе детей
08
 
Ревакцинация против столбняка - всего
09
 
в том числе детей
10
 
Вакцинация против полиомиелита
11
 
Ревакцинация против полиомиелита
12
 
Вакцинация против кори - всего
13
 
в том числе детей
14
 
Ревакцинация против кори - всего
15
 
в том числе детей
16
 
Вакцинация против эпидемического паротита
17
 
Ревакцинация против эпидемического паротита
18
 
Вакцинация против краснухи
19
 
Ревакцинация против краснухи
20
 
Прививки против брюшного тифа
21
 
Прививки против туберкулеза - всего
22
 
в том числе новорожденным
23
 
Вакцинация против вирусного гепатита B - всего
24
 
в том числе детей
25
 
Прививки против вирусного гепатита A - всего
26
 
в том числе детей
27
 
Вакцинация против туляремии
28
 
Ревакцинация против туляремии
29
 
Вакцинация против бруцеллеза
30
 
Ревакцинация против бруцеллеза
31
 
Вакцинация против сибирской язвы
32
 
Ревакцинация против сибирской язвы
33
 
Прививки против чумы
34
 
Прививки против желтой лихорадки
35
 
Прививки против гриппа - всего
36
 
в том числе детям
37
 
Вакцинация против клещевого энцефалита
38
 
Ревакцинация против клещевого энцефалита
39
 
Прививки против лептоспироза
40
 
Прививки против менингококковой инфекции
41
 
Прививки против гемофильной инфекции
42
 
Вакцинация против бешенства
43
 
Ревакцинация против бешенства
44
 
Прививки против лихорадки Ку
45
 
Прививки против дизентерии Зонне
46
 
Примечание:
1. Здравпункты врачебные и фельдшерские, детские ясли, детские ясли-сады, школы самостоятельный отчет не предоставляют, а сведения о прививках, проведенных в указанных учреждениях, включают в отчет соответствующей больницы (поликлиники).
2. В отчет включаются сведения о прививках, проведенных персоналом данного учреждения.
Линия отрыва (для отчетности, предоставляемой индивидуальным предпринимателем)
Должностное лицо, ответственноеза предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени юридического лица или от имени гражданина, осуществляющего предпринимательскую деятельность без образования юридического лица)
 
 
 
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
 
 "__" _________ 20__ год
(номер контактного телефона) (дата составления документа)