Форма 5

"Сведения о профилактических прививках" (приложение N 2 к приказу Росстата от 30.12.2020 N 867)
Редакция от 30.10.2020 — Действует с 01.02.2021
Примечание:

Данная форма введена в действие, месячная с отчета за январь 2021 года, годовая с отчета за 2021 год

Похожие формы:
  — Форма 5 от 29.12.2018
  — Форма 5 от 28.01.2014
  — Форма 5 от 20.12.2012
  — Форма 5 от 31.12.2010
  — Форма 5 от 21.09.2006 (ред. от 10.12.2009)
  — Форма 5 от 18.11.2005 (ред. от 14.12.2005)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
Нарушение порядка представления первичных статистических данных или несвоевременное предоставление этих данных, либо предоставление недостоверных первичных статистических данных влечет ответственность, установленную Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях
 
 
 
 
 
 
 
В соответствии со статьей 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" обработка персональных данных осуществляется для статистических целей при условии обязательного обезличивания персональных данных
ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ
СВЕДЕНИЯ О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ
 
 за
 
 20
 
 г.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(месяц)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Предоставляют:
Сроки предоставления
Форма N 5
юридические лица (медицинские организации, организации социального обслуживания, дома ребенка, независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности) и индивидуальные предприниматели, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности
3 числа после отчетного периода
за год - 15 января
Приказ Росстата:
Об утверждении формы
от 30.12.2020 N 867
О внесении изменений (при наличии)
от ______ N ____
от ______ N ____
- ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъекте Российской Федерации
 
- вышестоящей организации (ведомству) по подчиненности
 
юридические лица - медицинские организации ОАО "РЖД" дополнительно:
3 числа после отчетного периода
за год - 15 января
- ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" по железнодорожному транспорту
ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъекте Российской Федерации:
5 числа после отчетного периода
за год - 18 января
Месячная, годовая
- управлению Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации
ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" по железнодорожному транспорту:
5 числа после отчетного периода
за год - 18 января
- управлению Роспотребнадзора по железнодорожному транспорту;
Управление Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации:
7 числа после отчетного периода
за год - 20 января
- Федеральному центру гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора
- органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья
 
Управление Роспотребнадзора по железнодорожному транспорту:
7 числа после отчетного периода
за год - 20 января
- Федеральному центру гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора;
Федеральное медико-биологическое агентство, Министерство обороны Российской Федерации, Министерство внутренних дел Российской Федерации, Федеральная служба безопасности Российской Федерации, Федеральная служба охраны Российской Федерации, Федеральная служба войск национальной гвардии Российской Федерации, Федеральная служба исполнения наказаний, Главное управление специальных программ Президента Российской Федерации и Управление делами Президента Российской Федерации:
7 числа после отчетного периода
за год - 20 января
- Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека
 
ФБУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии" Роспотребнадзора:
10 числа после отчетного периода
за год - 14 февраля
- Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека
Наименование отчитывающейся организации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Почтовый адрес
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Линия отрыва (для отчетности, предоставляемой индивидуальным предпринимателем)
Код формы по ОКУД
Код
отчитывающейся организации по ОКПО (для территориально обособленного подразделения и головного подразделения юридического лица - идентификационный номер)
 
 
1
2
3
4
0609339
 
 
 
Код по ОКЕИ: человек - 792
Наименование
N строки
Число привитых
1
2
3
Вакцинация против коклюша
01
 
Ревакцинация против коклюша
02
 
Вакцинация против дифтерии - всего
03
 
из них детей
04
 
Ревакцинация против дифтерии - всего
05
 
из них детей
06
 
Вакцинация против столбняка - всего
07
 
из них детей
08
 
Ревакцинация против столбняка - всего
09
 
из них детей
10
 
Вакцинация против полиомиелита
11
 
Ревакцинация против полиомиелита
12
 
Вакцинация против кори - всего
13
 
из них детей
14
 
Ревакцинация против кори - всего
15
 
из них детей
16
 
Вакцинация против эпидемического паротита
17
 
Ревакцинация против эпидемического паротита
18
 
Вакцинация против краснухи - всего
19
 
из них детей
20
 
Ревакцинация против краснухи - всего
21
 
из них детей
22
 
Прививки против брюшного тифа
23
 
Прививки против туберкулеза - всего
24
 
из них новорожденным
25
 
Вакцинация против вирусного гепатита B - всего
26
 
из них детей
27
 
Прививки против вирусного гепатита A - всего
28
 
из них детей
29
 
Вакцинация против туляремии - всего
30
 
из них детей
31
 
Ревакцинация против туляремии - всего
32
 
из них детей
33
 
Вакцинация против бруцеллеза
34
 
Ревакцинация против бруцеллеза
35
 
Вакцинация против сибирской язвы
36
 
Ревакцинация против сибирской язвы
37
 
Прививки против чумы
38
 
Прививки против желтой лихорадки
39
 
Прививки против гриппа - всего
40
 
из них детям
41
 
Вакцинация против клещевого энцефалита - всего
42
 
из них детей
43
 
Ревакцинация против клещевого энцефалита - всего
44
 
из них детей
45
 
Прививки против лептоспироза
46
 
Прививки против менингококковой инфекции - всего
47
 
из них детей
48
 
Вакцинация против гемофильной инфекции
49
 
Ревакцинация против гемофильной инфекции
50
 
Прививки против ветряной оспы - всего
51
 
из них детей
52
 
Вакцинация против пневмококковой инфекции - всего
53
 
из них детей
54
 
Ревакцинация против пневмококковой инфекции - всего
55
 
из них детей
56
 
Прививки против вируса папилломы человека
57
 
Вакцинация против бешенства
58
 
Ревакцинация против бешенства
59
 
Прививки против лихорадки Ку
60
 
Прививки против дизентерии Зонне
61
 
Вакцинация против ротавирусной инфекции
62
 
Прививки против Covid 19
63
 
Примечание:
1. Здравпункты врачебные и фельдшерские, детские ясли, детские ясли-сады, школы самостоятельный отчет не предоставляют, а сведения о прививках, проведенных в указанных учреждениях, включают в отчет соответствующей больницы (поликлиники).
2. В отчет включаются сведения о прививках, проведенных персоналом данной медицинской организации.
Линия отрыва (для отчетности, предоставляемой индивидуальным предпринимателем)
Должностное лицо, ответственное за предоставление первичных статистических данных (лицо, уполномоченное предоставлять первичные статистические данные от имени юридического лица или от имени гражданина, осуществляющего предпринимательскую деятельность без образования юридического лица)
 
 
 
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
 
 E-mail:
 
 "
 
 "
 
 20
 
 год
(номер контактного телефона) (дата составления документа)