Код по ОКЕИ: единица - 642 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование
показателя |
N строки |
Заключившие договор о
финансовом обеспечении ОМС |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 |
2 |
3 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Число
страховых медицинских организаций, на конец отчетного периода |
01 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Число
филиалов страховых медицинских организаций, на конец отчетного периода |
02 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Поступление и расходование средств ОМС | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384 (с одним десятичным знаком) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование показателя |
N
строки |
Величина
показателя (тыс. рублей) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 |
2 |
3 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Остаток средств ОМС на начало года |
03 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Поступило средств за отчетный период - всего (сумма строк 05 +
06 + 07 + 08 + 09 + 10 + 11) |
04 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в том числе: |
05 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
средства, поступившие из территориального фонда
ОМС для оплаты медицинской помощи в соответствии с договором о финансовом
обеспечении ОМС |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
из них из остатка целевых средств предыдущего года |
05.1 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
средства, предназначенные на ведение дела по ОМС, поступившие из
территориального фонда ОМС |
06 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
средства нормированного страхового запаса, предоставленные
территориальным фондом ОМС при недостатке целевых средств для оплаты
медицинской помощи |
07 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
штрафы, санкции, возмещение ущерба - всего (сумма строк 08.1 +
08.2 + 08.3) |
08 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в том числе: |
08.1 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
взысканные с территориального фонда ОМС |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
взысканные с медицинских организаций |
08.2 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
из них за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание
медицинской помощи ненадлежащего качества |
08.2.1 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
взысканные с юридических и физических лиц, причинивших вред
здоровью застрахованных лиц |
08.3 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
из них средства, поступившие сверх сумм, израсходованных на
оплату медицинской помощи |
08.3.1 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
средства, поступившие из территориального фонда ОМС в размере 10
процентов от образовавшихся в результате экономии страховой медицинской
организацией годового объема средств ОМС |
09 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
средства вознаграждения СМО за выполнение условий,
предусмотренных договором о финансовом обеспечении ОМС, на выплаты
вознаграждений медицинским организациям за выполнение целевых значений
доступности и качества медицинской помощи, поощрения за достижение наилучших
показателей деятельности, всего (сумма строк 10.1 + 10.2) |
10 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в том числе: |
10.1 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
средства вознаграждения страховым медицинским
организациям за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом
обеспечении ОМС, средства поощрения за достижения наилучших показателей
деятельности |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
из них средства поощрения за достижения наилучших показателей
деятельности |
10.1.1 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
средства на выплаты вознаграждений медицинским организациям за
выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи,
средства поощрения за достижения наилучших показателей деятельности |
10.2 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
из них средства поощрения за достижения наилучших показателей
деятельности |
10.2.1 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
прочие поступления - всего (сумма строк 11.1 + 11.2 + 11.3 +
11.4) |
11 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в том числе: |
11.1 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
возврат средств ОМС медицинскими
организациями |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11.2 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11.3 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11.4 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Израсходовано средств ОМС за отчетный период - всего (сумма
строк 13 + 14 + 15) |
12 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в том числе: |
13 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
на оплату медицинской помощи, оказанной
застрахованным лицам в соответствии с заключенными с медицинскими
организациями договорами на оказание и оплату медицинской помощи |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
на формирование собственных средств в сфере ОМС (сумма строк
14.1 + 14.2 + 14.3 + 14.4 + 14.5 + 14.6 + 14.7 + 14.8 + 14.9) |
14 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в том числе за счет: |
14.1 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
средств, предназначенных на ведение дела по
ОМС |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
средств, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими
организациями, выявленных при проведении экспертизы качества медицинской
помощи |
14.2 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
средств, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими
организациями, выявленных при проведении медико-экономической экспертизы |
14.3 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
средств, поступивших в результате уплаты медицинскими
организациями штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание
медицинской помощи ненадлежащего качества |
14.4 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
средств, образовавшихся в результате экономии годового объема
средств ОМС |
14.5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
средств, являющихся вознаграждением за выполнение условий,
предусмотренных договором о финансовом обеспечении ОМС, поощрения за
достижение наилучших показателей деятельности |
14.6 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
средств, поступивших от юридических и физических лиц,
причинивших вред здоровью застрахованных лиц, сверх сумм, затраченных на
оплату медицинской помощи |
14.7 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14.8 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14.9 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
прочие расходы - всего (сумма строк 15.1 + 15.2 + 15.3 + 15.4 +
15.5) |
15 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в том числе: |
15.1 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
перечислено в медицинские организации средств на
выплаты вознаграждений за выполнение целевых значений доступности и качества
медицинской помощи |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
поощрений за достижение наилучших показателей деятельности |
15.2 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15.3 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15.4 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15.5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Возврат целевых средств в территориальный фонд ОМС |
16 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Остаток средств ОМС на конец отчетного периода (стр. 03 + стр.
04 - (стр. 12 + стр. 16)) |
17 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Справочно: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(с одним десятичным знаком) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование показателя |
N строки |
Величина
показателя (тыс. руб.) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 |
2 |
3 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Средства, образовавшиеся у страховой медицинской организации в
результате выявления сумм, необоснованно предъявленных медицинскими
организациями к оплате - всего (сумма строк 18.1 + 18.2 + 18.3) |
18 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в том числе, выявленные в результате проведения:
медико-экономического контроля |
18.1 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
экспертизы качества медицинской помощи |
18.2 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
медико-экономической экспертизы |
18.3 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Выплачено штрафов, пеней за нарушение условий договора - всего
(сумма строк 19.1 + 19.2) |
19 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в том числе: |
19.1 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
территориальному фонду обязательного медицинского
страхования |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
медицинским организациям |
19.2 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Восстановлено средств ОМС по оплате лечения застрахованного лица
непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на
производстве |
20 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Восстановлено средств ОМС, использованных СМО не по целевому
назначению |
21 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Направлено в медицинские организации авансов, не подтвержденных
на конец отчетного периода счетами медицинских организаций на оплату
медицинской помощи |
22 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени юридического лица) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(должность) | (Ф.И.О.) | (подпись) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
E-mail: | " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(номер контактного телефона) | (дата составления документа) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||